编者按：近年来，准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA），以其明显临床疗效和较低并发症发生率成为复杂冠状动脉病变介入治疗的新选择。GW-ICC 2018大会上，沈阳军区总医院赵昕教授结合具体案例介绍了ELCA在冠状动脉钙化病变中的应用情况。
沈阳军区总医院 赵昕教授
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管病主要死亡原因之一。经皮冠状动脉介入术（PCI）因其良好的疗效目前在临床上应用越来越广泛[1]。Badr等人报道，准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）可用于临床作为冠状动脉介入的干预方法，其主要应用于支架内再狭窄（ISR）、静脉桥血管（SVG）、慢性闭塞性病变（CTO）、钙化等病变[2]。但早期因激光器械、推广不足和经验有限，与球囊血管成形术、支架置入术和其他动脉粥样硬化斑块消蚀术相比，ELCA并未表现出优效性或安全性[3]。1994年徐成斌[4]采用Xecl准分子发生器（TRIMEDYNE Corporation）及4.5 F RKC的老式激光导管（导管直径1.6 mm、2.0 mm）完成国内首例ELCA治疗，但在其后20余年中，ELCA进行了激光器械的改进，包括能以较低热量获得更高能量的激光导管，以及利用注入盐水的方法来代替对比剂以防止蒸汽气泡的形成等[5]。
激光导管属于快速交换型，ELCA主要由能量密度和脉冲频率两个参数控制，能量密度是指使细胞内水分汽化或组织崩解所需要的阈值量，一般为30~80 mJ/mm2，脉冲频率是单位时间内（通常定义为1秒钟内）发生激光或脉冲次数，激光导管的尺寸为0.9、1.4、1.7 和2.0 mm。激光导管直径不同，产生的能量也不同，导管直径越小产生的能量密度越高。
激光操作前需充分预热（5~10 min），根据血管直径选择合适的导管直径（血管直径的三分之二），在连接激光操纵台之前需要用肝素水充分冲洗导管内腔，避免形成血栓。初始消蚀的导管位置一般距离病变1~2 mm，避免消蚀时产生“跳跃”现象。初始能量密度（Fluence）为30 mJ/mm2，初始频率（Frequency）为30 Hz，由术者根据病变性质和即刻消蚀效果，决定激光导管能量和脉冲频率。激光导管推进速度控制在0.5~1mm/s 以下。消蚀过程中必须保证冠状动脉内以1~2 ml/秒流量滴注生理盐水。对激光导管进行冲洗和冷却。消蚀产生的副产品冲刷到血管远端。避免混杂造影剂。
2016年11月18日沈阳军区总医院实施了改进后新型ELCA。并入选从2016年11月至2017年12月期间就诊沈阳军区总医院心内科接受ELCA治疗的ACS患者31例，其中男性25例（80.6%），女性6例（19.4%），平均（65.03±10.75）岁；包括ISR 9例（29.0%），STEMI 5例（16.1%），SVG 11例（35.5%），CTO 2例（6.5%），钙化病变4例（12.9%）；术中ELCA均成功，STEMI术中出现1例无复流；平均随访（6.4±1.9）个月，仅1例（3.2%）患者发生MACCE（心源性死亡）。因此，ELCA的应用选择正确的适应症，用于ACS患者行PCI治疗安全、有效。
随着人口老龄化，血管钙化发生率呈增加趋势。SYNTAX研究显示钙化比例高达54％。钙化病变至今仍未能得到有效的解决。ELCA采用点灶式松解钙化病变的方式，逐渐破坏致密的钙化组织，以获得最小管腔面积的增加。对局限钙化＜180度和环形钙化＞270度均可应用。ELCA的优势是操作简单，不需交换导丝；可以行边支保护，降低边支丢失的风险。对旋磨不能通过的迂曲钙化病变，ELCA是可以选择辅助治疗技术，提高手术成功率。
图1.准分子激光在紫外线范围发挥作用。图2.根据激光束的介质和不同波长，准分子激光与组织相互作用显示一个干净整齐的边缘通道。图3.激光利用光化学原理破坏碳-碳双键过程。图4.激光作用后形成直径小于10 μm碎片而被吞噬细胞吞噬。
典 型 病 例
【病例简介】
病史摘要：男，76岁，因“发作性胸闷10年余，加重一个月”入院。有“高血压病”病史20余年，血压控制尚好。有“糖尿病”病史8年，血糖控制不佳。
超声心动图： LVDd 49 mm，LVEF 46.0%
入院诊断：
1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠状动脉综合征
2）高血压病（很高危）
3）糖尿病
1例严重钙化病例。A.造影左主干、左回旋支远端钙化，IVUS检查2700~3600钙化环，MLA：1.02 mm2，斑块负荷：86.3%（箭头所示）。B. 球囊扩张不良，IVUS检查左主干及回旋支存在未断裂的钙化环。C.D.1.4 mm激光消蚀导管对左主干和回旋支以Fluence=45 mj/mm2 ，Frequency=60HZ消蚀5次，IVUS提示钙化环断裂，球囊理想扩张。E.最终植入2枚4.0/28 mm、3.0/36 mm药物洗脱支架，IVUS支架贴壁良好。F.准分子激光仪器操纵台。
参考文献
1、O’Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2013，82(1):E1-27. DOI: 10.1002/ccd.24776.
2、Badr S， Ben-Dor I， Dvir D， et al. The state of the excimer laser for coronary intervention in the drug-eluting stent era[J]. Cardiovasc Revasc Med， 2013，14(2):93-98. DOI: 10.1016/j.carrev.2012.12.008.
3、Reifart N， Vandormael M， Krajcar M， et al. Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center. Excimer Laser， Rotational Atherectomy， and Balloon Angioplasty Comparison (ERBAC) Study[J]. Circulation， 1997，96(1):91-98.
4、Xu CB， Jiang BQ， Wang WM， et al. Percutaneous transluminal excimer laser coronary angioplasty. Clinical report of six cases[J]. Chin Med J (Engl)， 1994，107(1):19-24.
5、Bilodeau L， Fretz EB， Taeymans Y， et al. Novel use of a high-energy excimer laser catheter for calcified and complex coronary artery lesions[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2004，62(2):155-161. DOI: 10.1002/ccd.20053.
专 家 简 介
赵昕教授，主任医师，博士后，硕士研究生导师。在高血压、心血管内科急重症诊断处理、心血管病介入诊疗技术及围术期并发症防治方面积累了丰富经验，完成冠状动脉复杂介入手术（手术量800余台/年），如冠状动脉旋磨、激光、左主干、慢性阻塞性疾病和分叉病变等疑难手术。
现任中国医师协会动脉粥样硬化专业委员会委员、中国医促会预防与治疗分会青委会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会委员、中国中西医结合心脏预防康复委员会副主任委员、辽宁省细胞生物学学会重症医学专业委员会委员、辽宁省医师协会内科医师分会委员、辽宁省医学会心血管病学分会青年委员、辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。第一作者或通讯作者发表国家及核心期刊发表论文50余篇，参加并参与国家自然基金6项、973课题子课题1项以及辽宁省自然基金面上项目4项，参编14部著作