阿哌沙班（Apixaban）
　　AVERROES试验是双盲、双模拟研究，入选了5599例不适宜或者不愿意接受华法林治疗的房颤患者，随机接受阿哌沙班（5 mg bid，年龄≥80岁、体重≤60 kg、血肌酐≥1.5 mg/dl剂量调整为2.5 mg bid）和阿斯匹林（81-324 mg/天）治疗。平均随访1.1年，研究由于阿哌沙班组卒中和系统性栓塞的主要终点下降55%而提前终止。两组主要出血和颅内出血的发生率没有显著差异。
　　ARISTOLE试验也是随机、双盲、双模拟的Ⅲ期临床研究，对比阿哌沙班与华法林在非瓣膜病房颤患者中的应用。入选了18 201例患者，与华法林相比，阿哌沙班组卒中和系统性血栓的主要终点下降21%，主要出血下降31%，全因死亡下降11%。
　　阿哌沙班尚未被FDA和EMA批准。指南之所以列入该药，是因为考虑在指南发布后不久，阿哌沙班可能会被批准用于临床。
　　临床应用提示
　　截止到目前为止，NOCA相关的临床研究均提示这些药物预防卒中的作用不劣于华法林，并且更安全，耐受性更好，颅内出血的发生率更低。基于此，对于非瓣膜病房颤患者，指南提高了NOAC预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为（ⅠA）类。由于缺乏头对头的研究，各NOAC之间孰优孰劣尚无法评判。由于临床经验有限，应用NOAC抗栓时应该严格遵循适应证。
　　当患者要从华法林转换到NOAC时，只要国际标准化比值（INR）降到2.0以下就可应用NOAC，其抗凝作用可以快速起效。当患者要从NOAC转换为华法林时，两种药物应该重叠使用2~3天，以待华法林起效。
　　由于NOAC或多或少都要经过肾脏排泄（达比加群80%从肾脏排泄），因此患者应用这些药物前必须评估肾脏功能，肾功能不全的患者应该每年监测2-3次，根据肾功能调整药物剂量。另外，NOAC没有特异性拮抗剂，一旦发生出血主要以支持治疗为主。
　　部分服用NOAC的患者发生急性冠状动脉综合征（ACS）或需要介入治疗时，可能需要一段时间的三联治疗，相关的研究很有限。可先用三联（OAC＋阿司匹林+氯吡格雷），之后OAC+1种抗血小板药，1年之后病情稳定可以只用OAC。研究显示达比加群可能会增加心肌梗死发生率，ACS患者如果需要抗凝治疗可以首选华法林或其他NOAC。房颤伴稳定性血管性疾病的患者，可以只应用OAC，不需要合用阿斯匹林，否则会增加严重出血的发生率。
　　持续超过48小时或持续时间不详的房颤，如需转律，可以应用OAC（华法林维持INR 2-3；达比加群），推荐复律前应用≥3周，复律后应用≥4周，无论采用何种复律方式（ⅠB）
　　综上所述，ESC房颤指南更新主要突出了减少房颤疾病本身和治疗相关并发症的主旨。提出早发现、早治疗；通过 CHA2DS2-VASc评分筛选出真正的低危患者；提升了新型口服抗凝药物的地位（NOAC安全、有效、使用方便）；提出了更为积极的抗凝策略。但是与华法林数十年的临床应用经验和低廉的治疗费用相比，NOAC的临床应用经验还很有限，费用昂贵，是否具有良好的效价比，能否全面替代华法林还是未知数。路漫漫其修远，房颤治疗尚需努力。

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