2023年5月16日,euroPCR2023在巴黎正式召开,在主场的late-breaking clinical trail环节,第一场即汇报了EBC TWO 5年随访结果。就此研究结果的发布,我们第一时间连线徐州市第三人民医院北院、徐州新健康医院张瑶俊教授,详解如下,敬请关注!
EBC TWO研究设计
分叉病变特点:非左主干真性分叉、分支血管直径≥2.5 mm、分支血管病变长度≥5 mm。
治疗策略:Provisional stenting(要点:不推荐预扩分支、需放导丝保护边支、在rewire分支前做POT、推荐KBI和近段优化;如分支出现TIMI血流<3级、开口狭窄>90%、存在急性闭塞风险或A型以上夹层,推荐T术式,不过边支支架尽可能少地突出到主支,支架后需要完成KBI)和Culotte(要点:先放边支支架,然后POT,穿远段孔后再植入主支支架,rewire边支支架远段孔,完成KBI后,可选择性做POT)。
主临床终点:MACE,包括全因死亡、心梗和靶血管再次血运重建。
五年临床随访
结果显示:Provisional stenting术式和Culotte术式在治疗非左主干真性分叉病变(分支血管直径≥2.5mm,包含Medina分型 1,1,1、1,0,1、0,1,1)上,MACE并无统计学差异(18.4% vs. 23.7%,P=0.36)。其他次要终点,即MACE的各事件终点也无显著差异。在支架内血栓发生率方面,两组类似(所有ST:1.9% vs. 3.1%,P=0.61;确定的/极可能的ST:1% vs. 2.1%,P=0.54)。
图1. 两组间主要临床终点比较
重点关注(一)
在Provisional stenting组中,与仅主支植入支架相比,边支必要时植入支架(占16%)似乎并不影响MACE(19.5% vs. 12.5%,HR:1.28,95% CI:0.17-3.09)。从研究结果来看,也意味着采取PS策略时,必要时需要补救性植入边支支架,不要犹豫就植入吧。
重点关注(二)
考虑到分叉病变的分支血管病变长度“极可能”影响临床治疗策略和疗效,研究者把SB病变长度依据是否超过10mm进行了专项分析,发现如SB病变长度<10mm,Provisional stenting组的MACE还是显著低于Culotte组的(11.9% vs. 20.4%),虽然两者受限于样本量之故,并无统计学差异。但是如果SB病变长度>10mm,两种治疗之间的MACE似乎也差不多(27.3% vs. 28.6%)。
图2. 依据SB病变长度亚组分析
重点关注(三)
鉴于Culotte组的“非靶血管PCI处理”显著高于Provisional stenting+T组(23.3% vs. 40.2%,P=0.01),故而,研究者专门对靶血管——分叉病变相关临床事件做了专门分析,发现复合终点(5.8% vs. 7.2%)、围手术期血管急性闭塞(1.0% vs. 1.0%)、确定和极可能的支架内血栓(1.0% vs. 2.1%)、Type 1型心梗(0% vs. 1%)、临床驱动的靶病变再次血运重建(3.9% vs. 3.1%)在两组间差异极小。
图3. 分叉病变相关临床事件
当下治疗策略思考
对于非左主干真性分叉病变,目前临床上越来越趋向于简单。首先,EBC TWO研究毕竟设计于10年前,且采用的是Nobori不锈钢支架(厚度110um)、服用的是P2Y12受体抑制剂氯吡格雷。目前临床上,大多数采用的是薄支架丝钴铬合金支架,更强的新型P2Y12受体抑制剂。不管单支架或双支架策略,临床事件率都显著减少。其次,近年来随着DCB的广泛使用,使得分支病变的药球处理效果,远胜于PTCA。这也一定程度上,让术者偏好于Provisional stenting DCB策略。不过,对于分支血管病变长度>10mm的情况,如果存在严重的血流限制性夹层,严重的残余狭窄,还是推荐植入支架的。
本中心开展的TAoP术式,一改以往的TAP术,分支支架不用突入主支血管,分支开口采用DCB处理,取了较为满意的临床疗效。最后,从各方研究和术者经验来看,在采用双支架策略时,术者可选用其擅长的策略,且对每一步的操作要点和要求了然于心,都可以达到较好的临床效果。
专家简介
张瑶俊
徐州市第三人民医院北院、徐州新健康医院、副院长、心血管中心主任,医学博士,荷兰Erasmus大学Thorax Center博士后,美国心脏病学院 Fellow(FACC),欧洲心脏病学院 Fellow(FESC),欧洲介入心脏病学联合会专科会员(FEAPCI)。
中国医师协会心血管分会青年委员,中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员,欧美同学会医师协会青委会副主委,徐州医学会心血管病分会副主委,中国CIT理事会成员、中国CIT工作组成员、淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席、OCT青年医师俱乐部副主席,中国医促会心血管预防与治疗委员会委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委。