三尖瓣反流（TR）可能发生在左侧瓣膜手术（LSVS）之后。左侧瓣膜手术后孤立性三尖瓣反流 （iTR-LSVS） 是指二尖瓣和/或主动脉置换或修复后晚期二尖瓣和/或主动脉位置无明显病变的孤立性三尖瓣反流。严重的TR对长期预后有负面影响，需要手术或经导管治疗。然而，目前的瓣膜性心脏病管理指南中，对于何时以及如何对 iTR-LSVS 患者进行干预并没有明确的建议。在此背景下，由复旦大学附属中山医院王春生教授和魏来教授牵头、中国多位专家撰写的全球首部聚焦于左心瓣膜术后三尖瓣反流诊疗的专家共识近日在线发表于《Reviews in Cardiovascular Medicine》杂志。共识围绕左心瓣膜术后三尖瓣反流的发病机制、术前评估、手术干预指证、外科手术、介入手术、术后管理等方面进行了全面总结，引用了众多中国团队的研究成果，对今后三尖瓣手术临床实践具有重要参考价值。本刊特此整理共识要点，供您参考。

发病机制

三尖瓣长期被忽视，因为TR通常继发于左侧瓣膜疾病，而不是原发性病变。人们普遍认为，左侧瓣膜疾病的治疗将导致TR自发消退，但越来越多证据表明，部分患者的TR可能在LSVS后仍然存在，甚至恶化。

iTR-LSVS发病机制很复杂，至今仍不完全清楚。潜在机制包括：（1）左侧人工瓣膜或瓣环的有效开口面积太小，导致相对瓣膜狭窄、左心房压力增加、肺动脉高压、RV扩张和功能性二尖瓣狭窄。（2）持续性房颤导致RA和三尖瓣环扩张。（3）风湿性病变累及三尖瓣小叶，导致小叶增厚、挛缩、融合和器质性病变。（4）轻度或中度TR在此前的LSVS期间未进行治疗，或三尖瓣修复未使用瓣膜成形环。（5）起搏器导线穿过三尖瓣引起TR。（6）伴随的冠状动脉疾病可能在TR的发展中起作用。

考虑到晚期TR的潜在机制，本共识对LSVS建议如下：（1）如可能，应首选瓣膜修复。（2）使用尽可能大的人工瓣膜。（3）对于轻度或中度三尖瓣关闭不全和瓣膜环扩张的患者，应考虑行三尖瓣修复术。（4）房颤患者建议同时进行外科消融。

术前评估

建议采用经胸超声心动图评估TR的严重程度，RA和RV的大小、功能，以及肺动脉压力。推荐采用新的TR分类方案（表1）。缩流颈宽度（VCW）应从胸骨旁四腔和胸骨旁右心室流入视图测量，然后取平均值。建议对二维近端等速表面积（PISA）测量进行速度校正。校正系数为VTRpeak/（VTRpeak–Va），其中Va为混叠速度，VTRpeak为TR 的峰值速度。三维PISA法不需要速度校正。在心脏外科手术后，RV在纵向上的收缩功能通常会降低，而在径向上得到补偿。任何单一指标都难以准确评估右心室收缩功能。因此，优选测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）和右室面积变化分数（FAC）。TAPSE＜16 mm和/或FAC＜35%时，表明右心室收缩功能障碍。

右心导管检查是评价右心室功能的重要方法，能准确测量RA和RV压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压、心输出量和心脏指数。建议术前行右心导管插入检查，尤其是对于右心室功能不良和严重肺动脉高压患者。值得注意的是，超声心动图和右心导管术对重度TR患者肺动脉压力的估计存在一定的不一致性，前者往往低估或高估肺动脉压力。心脏磁共振（CMR）可能有助于测量RV容量和功能。肝肾功能、凝血功能和全血细胞计数的检查也是必要的。

肺毛细血管楔压＞15 mmHg时，应评估左侧瓣膜的功能。如果出现以下情况，建议根据患者的情况考虑是否有必要对左侧瓣膜进行同期手术：1）在二尖瓣位置，由于人工瓣膜上的血管翳或人工瓣叶的活动障碍导致有效开口面积＜2 cm2，或存在中度或重度二尖瓣再狭窄或瓣周漏。2）主动脉位置存在严重的人工瓣膜狭窄或反流。

术前风险分层对患者选择至关重要。STS评分和EuroSCORE II不适用于孤立性三尖瓣手术（iTVS）。有一些模型专门用于ITV，如临床风险评分、TRI评分和MELD评分。然而，TR存在高度异质性，不同的病因决定不同的预后。中国iTR-LSVS比西方国家更常见，且在不同类型的TR中预后相对较差。上述iTR- LSVS模型的价值仍不清楚。对患者进行全面的术前评估是必要的，并应建立iTR-LSVS的特定风险评分模型。

手术干预指证和时机

根据最近的研究，建议对出现以下情况的患者进行手术干预。

1. 严重的TR。

2. 左心室功能正常，射血分数≥50%。

3. 有右心衰症状，如腹水、外周水肿、胸腔积液、食欲不振，或无症状，或轻度症状，但存在进行性右心扩张和功能障碍。

以下应视为高危情况：

1. 严重的右心室功能障碍，即TAPSE＜10 mm或FAC＜25%。

2. 肺动脉收缩压＞60 mmHg或肺血管阻力＞4 wood unit。

3. 肝硬化或血氨浓度升高。

干预的时机是手术预后的重要决定因素。目前指南没有明确建议。既往LSVS后iTVS的高死亡率一个原因可能是手术转诊的延迟，可能导致不可逆转的右心衰竭。因此，尽管缺乏高质量的随机对照试验，但学界逐渐普遍认为，应在发生不可逆的右心室功能障碍和终末器官损伤前进行早期手术矫正。

外科手术

三尖瓣修复或置换

在选择治疗策略时，应考虑瓣叶病变和三尖瓣环扩张的严重程度、右心功能和修复的可行性。三尖瓣修复术（TVr）是轻度瓣叶病变患者的首选，也是采用可靠修复技术有望获得良好预后的患者的首选。TVr技术通常包括带有修复环的瓣环成形术、瓣叶补片技术、缘对缘技术、人工腱索植入和其他技术。

三尖瓣置换术（TVR）则可能适用于瓣叶有明显风湿性损伤的患者，因右心室和三尖瓣环严重扩张而导致严重瓣叶拴系的患者，以及即使在复杂修复术后也可能出现不确定预后的患者。仍然需要长期随访数据来比较iTR-LSVS患者的TVr和TVR的结果。

人工瓣膜的选择

对于TVR，人工瓣膜的选择仍有争议。相关荟萃分析显示，TVR术后，机械瓣和生物瓣在存活率或再手术率方面没有显著差异。考虑到三尖瓣位置的机械瓣膜具有较高的瓣膜血栓形成风险，且iTR-LSVS患者通常年老且虚弱，对于60岁以上患者，生物瓣可能是首选。然而，现行美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南中，对于在三尖瓣位置使用生物瓣膜的合理年龄没有明确的建议。随着三尖瓣瓣中瓣技术的发展，生物瓣膜可能用于年轻患者，但仍需要更多的数据。

手术入路

对于右侧胸腔无明显粘连的患者，可采用内镜辅助或全内镜手术，经右侧第四肋间小切口进行手术。建议术前通过颈内静脉放置临时起搏器导线。使用Seldinger技术通过股动脉插入动脉套管。静脉插管通过股静脉插入到上腔静脉，而无需切开或结扎腔静脉。beating-heart 技术是在不夹住升主动脉的情况下使用的。右心房切开术直接通过心包进行。真空辅助股静脉引流，保持低于40 mmHg的负压，可以吸出大部分血液，并确保干净的手术视野。手术区域以0.5-1.0升/分的流量充入二氧化碳。对于右胸腔有明显粘连的患者，可采用正中开胸术。对于需要同时进行左侧瓣膜再次手术的患者，应根据全面的术前评估确定手术方式。

介入手术

多种经导管三尖瓣修复和置换系统正在进行临床前或临床试验，其早期安全性和可行性已得到证实。目前经导管三尖瓣修复系统包括TriClip经导管三尖瓣修复系统（Abbott公司，美国）、PASCAL 经导管瓣膜修复系统（Edwards Lifesciences公司，美国）、FORMA（Edwards Lifesciences公司，美国）、TriAlign（Mitralign公司， 美国）、Cardioband（Edwards Lifesciences公司，美国）和K-Clip 经导管三尖瓣环成形系统（汇禾医疗，中国上海）等。经导管三尖瓣置换系统包括NaviGate （NaviGate Cardiac Structures公司，美国）、LuX-Valve经导管介入三尖瓣置换系统（健世科技，中国宁波）、Evoque（Edwards Lifesciences公司，美国）等。

尽管经导管治疗TR的高质量证据相对有限，但可能比单独药物治疗提供更多获益。最近，一项随机对照试验表明，经导管缘对缘修复术对于有症状的严重三尖瓣反流患者是安全的，大多数患者1年后TR的严重程度降至中度或更低。尽管这些研究并未关注iTR-LSVS患者，且缺乏长期结果，但对于有临床症状、手术禁忌或高风险且解剖条件合适的iTR-LSVS患者，可考虑经导管治疗。

术后管理

术后早期是RV衰竭的高危时期之一。术后RV后负荷增加，以及围手术期低氧血症、高碳酸血症和酸中毒可能会加重RV衰竭。临床表现包括全身性低血压、器官功能障碍和RV充盈压升高。患者还可能出现酸中毒和混合静脉血氧饱和度下降，而肺动脉压和肺毛细血管楔压的增加取决于左心室功能障碍或术前肺动脉高压的严重程度。

确定患者的液体反应性是处理RV衰竭的关键。对于心源性休克和液体超负荷的患者，应及早开始肾脏替代治疗，进行“液体复苏”。去甲肾上腺素或加压素是低血压患者维持血压的首选药物。多巴酚丁胺或米力农也可以通过扩张肺动脉来降低RV后负荷。应避免可能诱发肺动脉高压的因素，在氧合和通气条件允许的情况下，应给予小潮气量机械通气。常规疗法无效时，吸入一氧化氮是另一种降低右心室衰竭肺血管阻力的有效疗法。前列腺素类似物，如伊洛前列素和前列环素，也可作为难治性右心室衰竭的辅助治疗。

结 论

TR使iTR-LSVS患者长期预后恶化。干预的时机和方法至关重要。普遍认为应在不可逆的右心室衰竭发生前进行干预。对于有轻度三尖瓣病变的患者和有望通过可靠的修复技术获得良好预后的患者，推荐行TVr。否则，TVR可能是更好的选择。微创技术可以降低手术死亡率和并发症发生率。不断发展的经导管三尖瓣修复或置换将成为未来iTR-lsv患者的选择之一。

参考文献

Chunsheng Wang， Lai Wei et al. 2022 CMICS Expert Consensus on the Management of Isolated Tricuspid Regurgitation after Left-Sided Valve SurgeryRev. Cardiovasc. Med. 2023? 24（5）: 129 https://doi.org/10.31083/j.rcm2405129