左主干分叉病变因解剖部位的特殊性，其血运重建策略一直是临床上争论的焦点。随着医疗技术进展和循证医学证据的增加，介入治疗已成为左主干分叉病变的重要策略之一，国际及各国指南不断完善治疗规范，以提升治疗水平，改善患者预后。在第23届南方国际心血管学术会议（SCC2022）上，空军军医大学唐都医院李妍教授报告《从14th EBC共识再看左主干前三叉病变介入策略与技术》，结合病例实践带给我们进一步的学习。
PCI的优选与优化
左主干血运重建最新临床结果显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）优于冠状动脉旁路移植术（CABG）。尽管两者的5年间死亡率相当，但PCI相对CABG具有较低的围手术期心梗发生率、治疗后卒中发生率和短期发病率。使用当代药物洗脱支架（DES）行左主干PCI对选择性左主干患者而言，是一种可以接受的，甚至是优选的血运重建疗法。心脏团队应共同决策并考虑到患者个体差异。
左主干分叉占左主干病变的70%，且治疗难度更高；尤其是冠状动脉远端左前降支-左回旋支（LAC-LCX）分叉部位比近端或中端更容易受病变侵蚀，增加病变机会，行PCI手术的难度也更大。左主干负责心脏左室85%的血供，血流受限意味着大范围心肌缺血，实施PCI手术力保两支分叉成功恢复功能是长期良好结果的必要保障；需在腔内影像学及功能学指导下行PCI手术，以充分考虑分叉角度、是否累及开口，决定单支架或双支架策略。在支架类型及后扩张技术方面，医生同样面临多种选择，以更好克服置入支架时的弹性回缩、贴壁不良等情况，如果腔内存在钙化则需另有对策。
图1. 左主干分叉PCI操作概览
2019年《第14版欧洲分叉病变俱乐部（EBC）共识：阻塞性分叉病变PCI》[1]，坚持简单、安全的策略。在更新的四大区块内容中，即兴支架术（Provisional）作为优先推荐占主要篇幅，强调了很多细节，包括最佳的造影视窗、近端优化技术（POT）方法、评估边支的重要性、边支置入支架等（如图1）。新共识肯定了Provisional策略的“标准操作”地位，并且适用于绝大多数分叉病变。我国对左主干分叉病变的分型通常采用DEFINITION标准，区分简单和复杂分叉病变，并对简单左主干分叉病变推荐使用Provisional。
简单分叉病变的PCI
共识继续推荐主支预扩张作为常规操作，不建议对边支行常规的预扩。主支预处理是关键步骤，主支支架最佳的扩张状态影响分叉病变PCI后的长期预后。当前对边支预处理的主要担忧在于，边支开口腔扩大导致夹层，增加近端网眼进入边支的风险。
对于主支置入支架，二代DES是首选，应参考支架性能和血管参数合理选择平台和标称直径。3.5mm支架可超命名扩张至5.5mm，这是二代DES的优势，提高贴壁效果。为保障主支最佳扩张，往往需常规应用POT以优化支架的贴壁和膨胀，恢复血管的几何形状。治疗流程推荐双导丝到位→主支支架扩张→POT同时确保边支打开→交换导丝→再次POT；为降低支架变性的可能性，对左主干分叉病变倾向性推荐POT-kiss-POT策略（如图2）。
图2. 优化支架的贴壁和膨胀
对如何提升从远端网眼Rewire几率，新共识给出详细方案；采用垂直于边支开口的造影视野，借助OCT辅助，保障最佳网口，提升回旋支分支的开放。应用导丝中，导丝从主支回撤，或者保留拘禁导丝，使用第三根导丝从主支向回撤的方法进入边支，如有问题可取回拘禁导丝，采用该导丝或另一边导丝进行第二次尝试。不同支架平台具有不同的圆形通过直径（MCAD），完成Rewire操作时需要关注。目前XIENCE Alpine药物洗脱支架提供的网孔是最大的（1.07mm），非常适合左主干分叉病变。在一些传统支架平台下，超命名扩张后可达5.6mm-5.9mm，虽然不主张过度扩张，但在左主干贴壁不良时，平台有一定的扩大机会。
在应用球囊对吻扩张（KBI）时，共识建议选择非顺应性球囊，进行1:1扩张，球囊定位需要精准，两个球囊的近端可以对齐或略微有交错，保证支架扩张效果。这个过程中，光学相干层析成像（OCT）有助于清晰观察到侧口开放，对优化治疗很有效。由体外研究可看到，导丝Rewire从不同网孔过边支以及kiss之后，对支架的影响和破坏不同；所以需尽可能从远端网孔Rewire，保障主支架不变形，分支开口可达更大（如图3）。
图3. 导丝Rewire从不同网孔过边支的效果
复杂分叉病变的PCI
对复杂分叉病变，需考虑双支架术式，具体取决于血管的解剖特征、血管大小、边支是否先植入支架，以及术者的经验。EBC共识推荐的双支架术式包括反向Provisional、T支架术、Culotte（裙裤）术和DK-Crush（双对吻挤压）术；并推荐行POT确保主支和边支的最佳扩张，以KBI-POT结束操作。Culotte技术的局限在于边支支架与主支近端直径不匹配，实施要点要求3次POT，以防止导丝交换时从支架边上通过，同时优化边支导丝的进入点。DK-Crush是首次被纳入EBC共识，但与Culotte的对照研究结果仍存争议。
图4. 术者经验对左主干治疗结果的影响
来自中国的原创研究中，DK-Crush或优于Provisional、T支架术[2]。阜外医院研究了术者经验对左主干治疗结果至关重要，术者经验不足情况下，患者术后死亡事件率显著升高（HR=0.53，P=0.02）[3]。对双支架的体外观察可见，采用mini-culotte时需尽量减少分叉处重叠的网孔，但如果重叠过少，可能出现“小蛮腰”现象；还可能导致导丝不能穿过近端网眼，造成地理丢失和支架变形（如图4）。
应用影像学评估指导PCI优化
血管内超声（IVUS）在左主干分叉病变及复杂分叉病变中的作用明显，推荐在术前、术中及术后应用IVUS进行指导，关注到支架在近端、远端、落脚点、近远端的膨胀贴壁情况，保证MSA/平均参考管腔>80%，才视为优化的支架植入。OCT对左主干开口的评估效果有限，更适用于左主干分叉的评估，可以发现更多精细信息，如提供左主干远端分叉部位（LAD和LCX开口）的清晰图像，更好指导术前策略；或者用于术后评估，当导丝通过不顺利，识别到支架的径向压缩。OCT对左主干近端的贴壁不良也有更佳识别度，可观察到随访中组织脱水情况。
报告中的病例是一名75岁男性患者，主诉反复胸痛2年，加重1个月。外院提示是左主干+三支病变，患者拒绝了CABG术的建议；入院后有贫血状态，心脏超声EF值39%，肾功能轻度降低。冠脉造影显示，右冠较正常，左冠伴轻度钙化和左主干分叉病变，分叉部位钙化广泛。Syntax评分为34分，Syntax Ⅱ评分为40.4分。根据患者临床信息及IVUS评估，进行了PCI策略优化，直至PCI手术、术后评估与随访，术后18个月复查时患者心脏超声检查EF值恢复至51%。
病例:手术策略及IVUS评估
总体来说，左主干分叉病变始终是挑战性病变。左主干分叉PCI操作，需考虑到结构复杂、高比例钙化，注意预防回旋支急性闭塞等。Provisional仍是推荐的支架植入策略，提醒关注不同支架的应用特性。真性复杂分叉仍需双支架术，选择何种双支架取决于对左主干的精准评估，包括斑块分布、两个分支的病变程度、回旋支大小、回旋支及前降支直径的差别等。国际共识让我们系统了解技术前沿，也促进着国内PCI规范的进步。近期，《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》发布[4]，更广泛参照了国内原创研究的循证医学证据，定将为中国PCI经验的完善提供重要支撑。
END
参考文献：
[1] Banning AP， et al. Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2019.
[2] Chen SL， et al.Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617.
[3] B.Xu. Impact of Operator Experience on Left Main PCI Outcomes:Fu Wai Experience. TCT 2016.
[4]陈绍良、韩雅玲.中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南. 中华心血管病杂志. 2022，50(04) .