编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Hot line公布了多项重磅研究，本刊特邀大连医科大学附属第一医院董颖雪教授解读，与您一同深入学习。
心房颤动（AF）是成年人中最常见的持续性心律失常，房颤快速心室率是引起心力衰竭（HF）的重要原因之一。目前很多研究已经证实房室结消融联合心脏再同步化治疗（CRT）是可行、有效的，尤其适用于难以耐受药物治疗或药物治疗无效、导管射频消融治疗失败的心房颤动伴快速心室率合并心衰的患者。今年的ESC年会上，再次提到了房室结消融联合CRT疗法的价值，尤其是在提高生存率方面，价值巨大。
APAF-CRT是一项前瞻性、国际性、开放标签的盲法研究，研究共入选了133例有严重临床症状的房颤患者（房颤>6个月，QRS窄<_110 ms），入组前一年必须有至少一次心衰住院。133名患者被随机分为房室结消融联合CRT和药物心率控制组。平均年龄为73±10岁，女性62例（47%）。患者随访中位时间为29个月。
主要终点发生在消融治疗组的7名患者（11%）在20名患者（29%）中，药物组死亡风险更高[危险比（HR）为0.26，95%可信区间（CI）为0.10~0.65；P=0.004]。2年的预期死亡率分别为5%和21%；4年后，分别为14%和41%。无论射血分数（EF）是否低于35%，消融+CRT组全因死亡率或心衰住院治疗的次要终点较药物治疗组均显著降低 [18（29%）vs 36（51%）；HR 0.40，95% CI：0.22~0.73；P=0.002]（图1）。该研究的结论非常振奋人心：在降低窄QRS波房颤患者的死亡率方面，房室结消融联合CRT治疗优于药物治疗，与基线EF无关。
图1 APAF-CRT/药物治疗生存分析及累计风险
其实，房室结消融（AV Node Ablation，AVNA）联合起搏治疗用于房颤患者目前已有超过20年的历史。2000年，Wood等人的10项研究Meta分析显示，与单纯药物治疗相比，AVNA联合永久性起搏可明显改善患者的临床症状和左心功能。2006年，一项大型前瞻性观察性研究发现AVNA的房颤患者在LVEF、左室收缩末期容积和运动能力方面有显著改善；与传统的双心室起搏（Biventricular Pacing， BiVP）的心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）相比，联合AVNA后CRT应答率显著提高，全因死亡率显著降低，尤其心衰发病率显著降低。自此，AVNA被纳入欧洲指南。2013年一项超过7000人的大型多国家多中心的前瞻性观察性研究（CERTIFY研究），对永久性房颤患者平均随访37个月后发现，AVNA联合CRT组患者的长期生存率与窦律患者相似，而药物治疗组患者的死亡率更高。
目前CRT治疗的方式，除了传统的双室起搏，还包括希浦系统起搏（HPCSP）。AVNA联合起搏治疗经历AVNA联合RVP、AVNA联合BiVP、AVNA联合HPCSP三个阶段。目前研究证实，与右室心尖部起搏相比，HPCSP可明显改善心力衰竭患者的临床症状、左室内径及左心室射血分数。在我们自己的的研究中，也证实了HPCSP较传统BiVP对起搏依赖的降低窄QRS波房颤患者，心功能改善更明显。AVNA联合HPCSP，可能成为未来更具潜力的治疗。
随着循证医学证据的积累，指南对于AVNA联合起搏治疗的推荐越来越明晰。2016年ESC指南指出：对房颤心室率控制不佳的患者，可行AVNA联合永久性起搏（IIa B）。2018年《中华医学会心电生理和起搏分会中国心房颤动目前的认识和治疗的建议》中指出：对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的房颤患者可行AVNA联合永久性起搏器植入（IIa B）。《2019年ESC关于室上性心动过速的管理指南》建议指出：由于房颤导致的心动过速性心肌病LVEF＜30%的患者（药物治疗或导管消融术困难）推荐AVNA联合BiVP或HBP（IC）。最新的《2021年希浦系统起搏中国专家共识》明确提出HPCSP主要适用于有心动过缓起搏适应症且需要心室起搏、慢性心衰伴心脏收缩不同步的患者，其中对于房颤患者：①房颤需行AVNA者应考虑HPCSP；②经标准抗心衰药物优化治疗后，仍心功能≥II级，合并LBBB、QRS时限≥130 ms，LVEF≤35%者可考虑HPCSP；③房颤伴心动过缓，预计心室起搏比例≥40%，LVEF＜50%应考虑HPCSP；LVEF≥50%可考虑HPCSP。
房颤伴快速心室率是引起心衰的重要原因之一。多项研究发现HPCSP可实现生理性起搏、避免心室不同步、维持具有正常浦肯野纤维传导系统的房颤患者的心室功能。因此对于药物治疗无效、反复消融失败、预期再次消融成功率不高、且高龄的房颤伴快速心室率合并心衰的患者，AVNA联合CRT(尤其是HPCSP)是较好的治疗选择。但是未来仍需要设计大型、前瞻性、随机对照试验证实其远期疗效，比较BiVP与HPCSP，从而为患者提供个性化选择，以达到最佳的远期疗效。
专家简介
董颖雪教授
博士研究生导师。大连医科大学附属第一医院心律失常二科主任，内科教研室副主任。
现任中国医师协会心律学专业委员会青委会副主任委员。中华医学会心血管病分会女性健康学组委员。中华医学会心电生理和起搏委员会起搏学组委员。中华医学会心电生理和起搏委员会女医师联盟常务委员。中国医师协会心律分会新媒体工作组委员。中华医学会心电生理和起搏委员会心力衰竭器械治疗工作委员会委员。卫生部心脏介入治疗培训基地导师。中国房颤中心联盟委员会委员。
入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。多种医学期刊的审稿人，主持国家级、省部级课题多项，论文发表在Circulation（heart failure）、JACC等顶级国际心血管杂志上。先后获得辽宁省科技进步一、二、三等奖多项。
曾于2009-2010年在美国著名的Mayo医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。
主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。