8月29日，在2021欧洲心脏病学会（ESC）年会的高血压专场，公布了“四联药物超低剂量治疗高血压（Quadruple UltrA-low-dose tReaTment for hypErTension - QUARTE）”的结果。本刊特邀广东省人民医院心内科陈鲁原解读QUARTE研究结果。
QUARTE研究背景
血压控制存在多个障碍。在大多数患者需要药物联合治疗的情况下，给药方案日趋复杂，患者的依从性成为主要问题。其次，医生的“治疗惰性”，即不愿意调整降压方案，也是一个原因。
降压药物的药理学剂量-反应曲线表明，药物四分之一剂量（Quadpill）的降压效果可达到标准剂量（常规维持剂量）的一半。QUARTET 研究的假设是，由4类降压药的四分之一剂量组成的单一药片，可以在保证最优降压效果的同时降低不良反应的发生率，也可能改善长期依从性。
QUARTET研究介绍
QUARTET为双盲、随机、对照临床试验。旨在验证超低剂量的四药联合的降压疗效是否优于指南推荐的标准治疗。300名受试者随机分配到1/4剂量的单片四药联合组(含厄贝沙坦37.5 mg，氨氯地平1.25 mg，吲达帕胺0.625 mg，比索洛尔2.5 mg)，291名受试者被分配到外观相同的单药标准剂量（厄贝沙坦150 mg）组。591名参与者的平均年龄为59岁，82%为白人，基线平均无人值守诊室血压为141 /85 mm Hg。
在两组中，如果血压在6?周时>140/90 mm Hg，将提供开放标签氨氯地平5?mg的加强治疗。主要结果是12周随访时，两组间诊室无人值守的自动血压测量的平均收缩压较基线变化的差异。有一个可选的12个月延长阶段，以评估长期疗效和耐受性。
12周时，干预组和对照组服用了额外降压药的患者分别占15%和 40%。12周时干预组的平均血压为120/71mmHg，对照组为127/79 mmHg。干预组的血压控制率为76%，高于对照组的58%（p < 0·0001) 。干预组达到严格控制血压水平（120/80 mm Hg）优于对照组 (46% vs 26%) 。两组与不良事件相关的治疗退出率没有差异（4.0%对2.4%）。
随访12个月时，干预组的平均血压为121 /71mmHg，对照组为128/76 mmHg。干预组24小时平均收缩压较对照组进一步降低6 mm Hg。
评 论
单片复方制剂应用的新突破
2007年Mahmud等最先提出有关四分之一剂量四联疗法的概念。42项降压随机对照试验的系统回顾性分析表明，与安慰剂对照，使用单药1/4剂量降低血压5/2?毫米汞柱，双四分之一剂量与单药标准剂量治疗效果相似，但不良反应要少得多。
2018年ACC年会上曾公布过TRIUMPH研究。该入选了700名斯里兰卡的1级高血压患者，比较小剂量三联降压复方药（Triple Pill）（替米沙坦20 mg，氨氯地平2.5 mg，氯噻酮12.5 mg）与常规治疗用于初始降压的疗效和安全性。12周后，三联片组的血压达标率为70%，而常规护理组为55%。但是TRIUMPH研究为非盲法研究而存在局限性。
提高降压达标率的新途径
1/4剂量的四药联合至少具有四大优点：更大的效力、更少的副作用，提高依从性和降低成本。如果与最佳指南推荐的治疗方案相比，这种新的干预方案能保守地额外降低4 mm Hg的血压，这种差异可以转化为心血管事件额外降低15%到20%
SPRINT试验在改变全球指导方针方面具有高度的影响力。QUARTET和SPRINT比较，血压下降的效果是相似的，平均基线血压水平也是相似的。但QUARTET主要是通过一个步骤实现血压降低，而SPRINT人群在开始时使用了更多的药物。
早在20世纪70年代我国便研制出低剂量的四药组成的SPC，即复方利血平氨苯蝶啶片。该药中氢氯噻嗪、氨苯蝶啶含量各为12.5 mg，硫酸双肼屈嗪12.5 mg（常用量 25mg，每日3次），利血平0.1 mg(单药维持量每天0.125～0.25mg)。该SPC疗效十分突出，耐受性非常好而使用至今，充分体现了中华民族的智慧，令人赞叹不已！
对于医疗资源欠缺地区的高血压患者，选择四药1/4剂量的SPC是十分有效的干预方法，迫切需要在高血压疾病负担最重的低中等收入国家大规模有效实施，也值得我国低收入、医疗资源匮乏的偏远地区借鉴；同时也为其它地区的多药联合降压治疗和难治性高血压的处理，提供了新的选择。
专家简介
陈鲁原教授
广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授
中国高血压联盟副主席
中华医学会心血管病学分会第二、三届高血压学组副组长
中国老年医学会高血压分会副主任委员
广东省医师协会高血压专业医师分会名誉主任委员
中国医师协会高血压专业委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委
从事心血管内科学及心血管药物治疗学的研究和实践，专业方向为高血压及相关问题、冠心病、心力衰竭领域的药物治疗学、与心血管疾病相关的代谢性紊乱。