乘风破浪会有时，直挂云帆济沧海，7月5~11日，第十九届心房颤动国际论坛在大连隆重召开，本届会议由中华医学会心电生理和起搏学分会、中国生物医学工程学会心律学分会、中国医师协会心律学专业委员会主办，首都医科大学附属北京安贞医院和大连医科大学附属第一医院共同承办。7月9日下午的“房颤消融的未来之路”专场邀请了多位领域内学者围绕房颤消融的现状与未来进行学术交流与探讨，现整理会议精彩内容，以飨读者。
会议上半场在新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授、首都医科大学附属北京安贞医院喻荣辉教授、山东大学齐鲁医院钟敬泉教授和湖北省人民医院刘育教授的主持下，各位讲者通过解读多项临床研究，并结合自身诊疗经验，多角度深入探讨房颤消融的应用策略。
持续性房颤冷冻消融：正当其时？
欧洲房颤指南更新最大亮点提出房颤诊断-评估-治疗“CC TO ABC”流程，更加重视房颤节律控制，减少房颤症状、提高生活质量，并对症状性房颤，行导管消融治疗行相关推荐。EAST-AFNET 4研究结果表明早期节律控制组主要终点事件风险降低了21%；CASTLE-AF、AATAC研究均提示导管消融降低房颤合并心衰患者全因死亡率。
消融治疗究竟选择冷冻还是射频？武汉亚洲心脏病医院苏晞教授认为房颤消融技术和能量的选择，应考虑效果、需求和可及性。One-shot冷冻容易形成连续、透壁的条带状损伤。而冷冻球囊消融，连续性和透壁性更好。冷冻消融具有更安全、更高效、成功率更高的优点。
持续性房颤由于机制复杂、基质个体差异大、影响复发因素多，均会影响消融策略的制定。但大量的研究证实了持续性房颤行冷冻球囊消融的有效性和安全性。苏晞教授强调持续性房颤消融策略的选择需具备疾病管理的全程观，基质水平不一定与病程平行。并在最后提出一个大胆的假设：随着消融技术的提高，未来是否能在确保安全性、有效性、创伤小、费用低的前提下，给每一位持续性房颤患者一次PVI的机会。
房颤消融：量化指数与透壁损伤
EAST-AFNET4实验结果表明，早期房颤患者选择节律控制可以降低21%综合心血管事件发生；CASTLE-HF研究结果显示，AF合并心衰患者中，射频消融在维持窦性心律方面具有明显优势；ATTEST研究显示强化射频消融对于阵发性房颤早期治疗的积极意义。心房颤动治疗进入了节律控制时代。
但房颤导管射频消融手术一直面临着一个难题——平衡有效性和安全性。创建持续透壁和连续的损伤始终是房颤治疗的主要目标。相较于增加压力，增加功率对于损伤的效果更为显著；对于不同的压力和功率，随着时间消融深度曲线呈现非线性关系。通过大量的数据推导出的AI/LSI整合了贴壁力、功率、时间这三个对消融损伤产生主要效果的参数信息。
量化消融通过具体数值对消融相关参数进行设置、观察和评估，从而实现对消融策略的设定、执行和回顾的消融管理过程。四川大学华西医院付华教授总结道，AI可减少过度消融，保障消融有效性，强化手术信心，提高手术效率，缩短医师房颤消融学习曲线以及可复制的成功消融策略。实现量化消融、精准消融、可控消融！
Helios球囊的简介及在阵发房颤中的应用
浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授详细介绍了Helios球囊基本参数，球囊电极参数、手柄构造、电极X线标记、LassoStar导管参数、可调弯鞘参、Y形连接器和造影器等。
Helios球囊推荐消融参数15W、非消融时盐水灌注速率5mL/min，消融时灌注速率为35mL/min，温度55℃，前壁消融时间60s，后壁消融时间20～30s。在实际案例中Helios球囊的安全性和有效性也较好，并极大地提高了房颤消融的效率，蒋晨阳教授认为Helios球囊可能是未来广泛开展阵发性房颤消融的有利工具，但其在中国人群中的安全性还有待进一步探索。
房颤高效消融：功率要多高？时间要多短？
组织加热过程分为阻抗式加热和传导式加热两个过程。高功率短时间消融形成的不可逆损伤边界清晰，可逆损伤区窄。40W-80W 5s与40W 30s放电消融损伤深度与宽度对比，功率越高，损伤宽度越大。与40W 3s放电消融相比，在活体实验中，50W及以上的5s放电消融都能取得2mm深度的损伤，而70W和80W时出现过热现象。
天津医科大学总医院蔡衡教授认为50W更适合推广普及。有研究显示，50W在AI指导下房颤高功率消融，消融时间能缩短至15min；另有研究显示50W在AI指导房颤高功率消融能达到90%的单圈隔离率；与传统消融相比，手术时间和消融时间具有显著差异性。可见50W在AI指导下的可行性、安全性、有效性。也有更高功率的研究，如应用70W 5-7s的高功率消融，比30-40W的消融具有良好的有效性和快速性。最后蔡衡教授强调，高功率消融需避免压力过大，保证导管的稳定性，压力的稳定性。
中国微创外科房颤消融的进展及单中心临床结果
FDA目前批准外科治疗房颤的术式，只有COX-MAZE IV，而该术式需要体外循环下完成双房消融，据统计，2014-2017年美国3800名患者中，体外循环下的双房消融仅占9%，这是房颤微创外科治疗所面临的现实状况。杂交手术（Hybrid procedure）是电生理医生和心外科医生合作的联合手术，可以是一次住院期的联合手术，也可以是事先计划好的两次手术，其间隔不超过6个月。
广东省人民医院张煜源医生介绍了广东心研所开展的“分站式杂交消融术与单纯微创迷宫消融术治疗长期持续性房颤有效性的前瞻性随机对照研究”，这是一项随机对照、前瞻性、单中心研究。从2017年1月至2018年12月，共纳入108例患者，女性28例（25.9%），平均年龄56岁，房颤病史中位数48个月，随访至少24个月，比较分站式杂交消融术和单纯微创迷宫消融术治疗长程持续性房颤（LSPAF）患者的中长期成功率。
截至2021年3月23日，中长期随访结果显示，杂交手术组56个月时维持窦性心律的成功率为82%，而单纯微创组60个月时的成功率仅52%，具有明显的统计学差异。对所有因素进行Cox回归分析，显示分站式杂交手术是保护因素。
总结得出分站式杂交消融术治疗长程持续性房颤的有效性优于单纯微创迷宫消融术；杂交消融术使内外科消融方法优势互补，进一步提高LSPAF的转复率，降低复发率，是房颤治疗的发展趋势；双上肺静脉及其之间的左房顶线是漏点或传到恢复的主要集中区域，改进消融方法有助于改善漏点情况。
同时张煜源医生还提出了杂交消融手术面临的几大问题：1）各中心、各术者消融径线不规范或省略；2）缺乏长期（至少3年）正规术后随访流程；3）内外科联合治疗，目前尚无标准临床路径，无法日后实现DRGs管理；4）外科医生缺乏房颤治疗的电生理基础及现代三维标测术语理解，年轻医生缺乏有经验术者对标准Maze IV的手术操作指导和传授，及术后正规的长期病人随访结果反馈。
房颤消融当中影像融合技术的应用
成功标测和消融取决于导管准确、稳定贴靠病变区域。但传统的二维X线、三维成像对部分区域，特别是心内膜结构定位不清，如FO、PPM、MB等，超声可提供实时心内解剖结构信息，因此三维电解剖、超声技术结合/融合可能实现优势互补。
厦门大学附属心血管病医院常栋教授从房间隔穿刺、心房建模及毗邻结构显示、消融监测、三尖瓣峡部Pouch解剖揭示、心包监测、左心耳封堵等方面分别介绍了ICE的应用情况。并详细讲解了IHeart封堵术式。最后他总结道，传统二维和三维费时费力，不易显示心内结构和毗邻关系；三维与心内超声结合有助于简化术中心脏建模，准确显示特殊结构，如FO、食管等，指导导管准确稳定贴靠，规避重要毗邻结构，安全可靠；影像结合/融合技术使心电生理操作进入3.5维时代。