编者按：9月20日下午，第27届国际高血压学会科学会议上重磅发布了2018年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿），并邀请参与2018年中国高血压防治指南编写和讨论的部分专家对新版指南的主要内容进行全面解读，下面让我们一起跟随大咖们揭开2018中国高血压防治指南的神秘面纱。

 

　　流行病学与心血管风险

 

 

　　张维忠教授指出，指南概述我国人群高血压发病的重要危险因素（高钠、低钾膳食，超重及肥胖，过量饮酒、长期精神紧张等），肯定了高血压与心血管风险的密切相关性（血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接正相关关系）。指南指出，近年来，中国高血压患病率不断增长，高血压人群诊疗率、治疗率及控制率与以往相比虽有明显增加，但仍有较大提高空间。此外，指南充分考虑中国高血压人群心血管风险的特点，强调卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症和最主要的心血管风险，预防卒中是我国治疗高血压的重要目标。

 

　　诊断评估、分类与分层

 

 

　　高平进教授介绍，新指南提出高血压诊断性评估首先要确立高血压诊断，确定血压水平分级；其次，要判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；最后要寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管病风险程度以指导诊断和治疗。

 

　　诊断评估时指南推荐使用经验证的上臂式医用电子血压计，逐步淘汰水银柱血压计；测量时强调应至少测量两次（间隔1~2分钟；两次测量值差别≤5 mm Hg取两次测量平均值；差别>5 mm Hg则应再次测量取三次平均值），测量血压同时测定脉率。就血压测量方法而言，指南认为诊室血压仍是目前诊断高血压、进行血压水平分级及观察降压疗效的常用方法，并建议有条件者进行诊室外血压测量，肯定动态血压监测及家庭血压监测的作用和意义。

 

　　此外，指南强调评估靶器官损害尤其是亚临床靶器官损害的重要性。就高血压分类与分层，指南对高血压的定义保持不变，将其分为1级、2级和3级，根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害情况、临床并发症及糖尿病将其心血管风险分层分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

 

　　治疗目标

 

 

　　陈鲁原教授指出，指南强调高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾并发症及死亡的总风险，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。若高血压患者在改善生活方式基础上血压仍超过140/90 mm Hg和（或）目标水平，则应启动降压药物治疗。就降压达标方式而言，除高血压急症和亚急症外，大多数高血压患者应根据病情在4周内或12周内将血压降至目标水平。

 

　　此外，在条件允许的情况下，应采取强化降压治疗策略以期获得最大心血管获益。就降压目标，指南推荐一般高血压患者应降至<140/90 mm Hg，能耐受者及部分高危及以上患者可进一步降至<130/80 mm Hg。对老年、妊娠高血压以及合并冠心病、心力衰竭等疾病的特殊人群，指南对其目标血压也作了详细推荐。

 

 

　　王增武教授介绍，新指南中生活方式干预对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都是合理有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。

 

　　生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，增加钾盐摄入（I，B），膳食中钾摄入量可降低血压；合理膳食，平衡膳食（I，A），建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，依从DASH饮食能有效降低冠心病和卒中风险；控制体重，使BMI<24，腰围男性<90 cm，女性<85 cm（I，B），建议所有超重和肥胖患者减重。对综合生活方式干预减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗；不吸烟，彻底戒烟，避免吸烟（I，C）；不饮或限制饮酒（I，B），过量饮酒显著增加高血压的发病风险，且其风险随着饮酒量的增加而增加；限制饮酒可使血压降低；增加运动，中等强度，每周4~7次，每次持续30~60 min（I，A）；减轻精神运动，保持心理平衡（IIa，C）。

 

 

 

　　蒋雄京教授介绍，新指南中指出，鉴于目前有关去神经术（RDN）治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此，该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。

 

　　尽管SYMPLICITY HTN-3研究是一个阴性结果，但并不能因此否定RDN疗法，该研究提出很多对临床研究中需重视的问题，如患者筛选标准、手术医生技术水平、RDN仪器改进和提高等。近年来，RDN的新器械在不断发展，有望能更可靠地阻断肾神经。

 

　　药物治疗策略

 

 

　　王文教授强调，新指南提出降压药物应用的基本原则，强调常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群类型、合并症进行有针对性的选择和个体化治疗；建议根据患者血压水平及心血管风险选择初始治疗或联合治疗；推荐一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗采用较小的有效治疗剂量，再根据需要逐渐增加至足剂量。

 

　　此外，指南推荐选择降压药物时优先选择长效降压药物以有效控制24小时血压、更有效预防心脑血管并发症。另外，指南肯定了联合治疗在高血压治疗中的地位，提供联合治疗的适应证及联合用药的推荐方法；肯定了单片复方制剂的优点，强调其是联合治疗的新趋势。

 

　　相关危险因素处理

 

 

　　李勇教授强调，新指南对高血压伴血脂异常、高血压伴缺血性心脑血管病、高血压合并高血糖、高血压并发心房颤动等相关危险因素的处理作了全面推荐，强调生活方式干预是合并多重危险因素高血压患者管理的基础。对伴血脂异常者，指南推荐在治疗性生活方式改变基础上予以积极降压治疗和适度降脂治疗，应根据个体ASCVD风险程度决定是否启动药物降脂治疗和确定适宜的降胆固醇治疗目标值。

 

　　对于伴缺血性心脑血管病者，指南推荐行抗血小板治疗；就高血压患者抗血小板治疗一级预防、二级预防的适应证及注意事项作了详细介绍。对于合并高血糖者，指南给出了具体的血糖控制目标（HbA1c<7%；空腹血糖4.4~7.0 mmol/L；餐后2小时或高峰值血糖<10.0 mmol/L），并强调易发生低血糖、长病程、老年人、合并症或并发症多的患者控制目标可适当放宽。对易发生心房颤动者，指南推荐使用RAS抑制剂以减少心房颤动发生，对具有血栓栓塞危险因素者推荐按现行指南行抗凝治疗。

 

 

 

　　对于老年高血压，张新军教授介绍道，新指南总结其临床特点（收缩压增高、脉压大；血压波动大、血压昼夜节律异常发生率高、白大衣高血压及假性高血压增多和常并存多种疾病），推荐65~79岁普通老年人血压≥150/90 mm Hg应立即开始药物；≥140/90 mm Hg可考虑药物治疗；推荐年龄≥80岁老年人收缩压≥160 mm Hg开始药物治疗。就降压治疗目标而言，指南强调其主要目标是收缩压达标；推荐65~79岁老年人首先应将血压降至<150/90 mm Hg，若能耐受可进一步降140/90 mm Hg；推荐≥80岁老年人应将降至<150/90 mm Hg，若患者收缩压<130/80 mm Hg且耐受良好，可继续治疗不必回调血压水平。

 

　　此外，指南强调若老年高血压患者双侧颈动脉狭窄程度>75%时应适当放宽血压控制目标值。就降压药物选择而言，指南推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB均可作为初始或联合药物治疗，强调利尿剂应小剂量使用、α受体阻滞剂应用时应注意体位性低血压、无并存疾病的老年高血压患者不宜首选β受体阻滞剂。

 

　　妊娠高血压

 

 

　　姜一农教授介绍，新指南对妊娠高血患者，推荐高血压≥150/100 mm Hg时启动药物治疗，治疗目标为150/100 mm Hg以下（II b，C）；如无蛋白尿及其他器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mm Hg时启动药物治疗（I，C）；妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

 

　　慢性高血压妊娠前治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主，部分患者在松弛情绪，并将摄盐量控制到6 g左右，血压可降低到150/100 mmHg以下。不建议患者在血压≥160/110 mm Hg的情况下受孕。妊娠合并轻度高血压患者应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查，对存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少用药种类和剂量。

 

　　特殊人群：卒中、冠心病、心力衰竭

 

 

　　孙宁玲教授指出，对于高血压伴卒中患者，新指南根据卒中类型（稳定性卒中、急性出血性卒中、缺血性卒中）就启动降压治疗的血压水平及目标血压作出详细推荐，强调病情稳定的卒中患者降压目标应达到<140/90 mm Hg。对于高血压伴冠心病患者，指南推荐其血压控制目标为<140/90 mm Hg，若能耐受可进一步降至<130/80 mm Hg，但也强调舒张压不要低于60 mm Hg；选择降压药物应根据冠心病的具体类型进行恰当的选择，其中，稳定心绞痛患者应首选β受体阻滞剂或CCB类药物。但冠状动脉痉挛者应避免大剂量应用β受体阻滞剂，对高血压伴心力衰竭患者，指南依据其合并的心力衰竭类型作了详细的药物选择推荐。

 

 

 

　　郭艺芳教授介绍，新指南对CKD患者的降压药物应用原则中指出，初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。终末期肾病透析患者（CKD 5期）的降压治疗，血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。透析后SBP理想靶目标为120~140 mm Hg。

 

　　高血压伴糖尿病的患者，建议糖尿病患者的降压目标为130/80 mm Hg，老年或伴严重冠心病患者，采取更宽松的降压目标值140/90 mm Hg。药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗。

 

　　高血压合并代谢综合征的诊断标准，具备以下3项或以上可作出诊断：腹型肥胖、血压增高、血脂异常和高血糖。治疗原则为早期干预，综合达标，减少心血管风险及预防心、脑、肾等靶器官损害。降压药物推荐应用ACEI和ARB优先应用。

 

　　难治性高血压

 

 

　　吴海英教授强调，指南认为在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外血压值仍在目标水平之上，或至少需4种药物才能使血压达标则视为难治性高血压。指南强调，确定患者是否属难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。此外，要积极寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。对难治性高血压患者，推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物剂量。

 

　　继发性高血压

 

 

　　初少莉教授指出，新指南就继发性高血压作了专门解析，强调新诊断高血压患者、中重度高血压或难治性高血压患者，在确诊高血压后应首先根据病史、体格检查、家族史、实验室及超声影像学检查来排除继发性高血压。指南指出，肾实质性高血压、肾血管病疾病、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的继发性高血压，并就上述继发性高血压及其他少见继发性高血压（如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等）的特点、典型表现及治疗方法等作了详细介绍。