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Heart Failure 2018丨ACS患者急性心力衰竭的诊断与治疗
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作者:王涟|李若天 编辑:国际循环网 时间:2018/6/11 15:28:17    加入收藏
 关键字:ACS患者|急性心力衰竭 
 
南京鼓楼医院  王涟
心内科主任医师 硕士生导师
  编者按:2018年5月26日心力衰竭大会在奥地利维也纳召开。本次大会于29日特设急性冠脉综合征(ACS)患者心力衰竭诊治分论坛,《国际循环》邀请南京鼓楼医院的王涟教授对分论坛的内容进行精彩解读。
 
  AHF、NSTEMI或其他原因导致的肌钙蛋白增高
 
  ACS包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定心绞痛(UA)。临床上因UA引发的急性心力衰竭(AHF)很罕见,通常是由大面积AMI或在原有严重心脏病基础上由中等面积AMI引发的AHF。
 
  第1种情况是大面积AMI并发AHF,通常在ECG上可见明确的ST段抬高或压低,提示心肌缺血范围非常大。患者常主诉典型的胸痛症状,并向左上肢放射,伴恶心、出汗。AHF可发生在患者就诊时,严重时出现心源性休克。临床上更常见的情况是虽然患者已经成功进行血运重建,但在AMI发病第2-4天出现急性呼吸困难、肺部啰音等AHF表现。急诊PCI可能会导致无复流,尤其是患者就诊比较晚时。根据患者的肺部啰音、胸片有肺淤血表现,结合BNP及超声心动图结果,很容易诊断AHF,并选择合适治疗方案。
 
  第2种临床情况更复杂。患者以AHF起病,ECG基本正常,肌钙蛋白轻度增高。生物标志物优选肌钙蛋白(Tn),以鉴别AHF是否由于NSTEMI引起的。关键是这两种疾病的处理策略差别很大。因NSTEMI导致的AHF应尽早接受双抗治疗,并及时送至导管室;而为了避免造影剂损害及介入治疗的相关危险,常规的AHF患者进行保守治疗会更有益。
 
  cTnT/I与心肌纤维上的肌动蛋白相结合,能特异性、定量地反映心肌细胞损伤程度。但临床上除了AMI外,还有其他许多原因导致cTn升高。在正常年轻人、老年人、慢性病、HF等患者血液中均可以检测到微量或少量的Tn。因此,诊断AMI应用定量、而不是定性的生物标志物。在欧洲,有观点认为肌钙蛋白不应再仅用阳性或阴性结果表示。
 
cTnT/I in HF: multiple causes
(Januzzi J, et al. Eur Heart J 2012; Ponikowski P, et al. EHJ 2016)
 
  HF患者出现cTnT/I升高的原因有很多(见上图)。无论何种原因,cTn升高患者死亡率显著增加,其cTn浓度可作为预后的预测因子。AHF患者出现cTn升高不一定是AMI引起的,AMI引发的AHF仅是导致cTn升高的一种原因。如果AHF患者cTn显著升高,伴有以下情况时应考虑为AMI:⑴ 典型的缺血性胸痛症状;⑵ 新发的ST段显著抬高或下移;⑶ 3小时后复查,cTn浓度较基线值显著增加。一旦AHF患者出现上述情况应尽快行导管检查。
 
 
  无创影像学在AHF中的价值
 
  超声心动图在AHF中的价值:1、心力衰竭的诊断及鉴别诊断;2、判断疾病的严重程度;3、诊断ACS的并发症;4、诊断其它疾病。在急诊情况下,超声心动图较其它影像学方法具有更多的优势。在ACS诊断中,超声心动图与cTn具有互补价值。通常在ACS发病早期,超声心动图甚至较cTn更加敏感。因此,指南推荐NST-ACS的患者需要尽早进行超声诊断。超声心动图可用于鉴别类似ACS的急症,如主动脉夹层、肺栓塞、应激性心肌病等。除了测定EF值以外,新的超声技术如心肌应力分析,能为HFrEF的患者提供更准确的预后评估。超声心动图还可用于评估血流动力学,获得有关肺循环压力、心搏出量等指标。除了超声心动图,指南还推荐肺部超声、胸膜超声等作为心力衰竭患者的常规诊断。
 
  心导管在AHF中的诊疗价值——心导管的时机
 
  对疑似ACS的患者,应放宽心导管诊断的指征。存在持续缺血证据者、血流动力学不稳定者、高危NSTACS者均应立即或早期行心导管检查。对于存在导管检查禁忌证的患者,如严重肾功能不全、无法平卧等医生应权衡获益及风险,在患者病情快速稳定后早期行心导管检查。此外,必须强调,血流动力学不稳定并非心导管检查的禁忌证,在导管室植入循环辅助装置是更加安全的方法。心导管检查不仅包括冠状动脉造影、介入治疗,还包括诊断、鉴别诊断、血流动力学评估、循环支持等。介入医生应考虑到有时ACS并非患者的主要问题,因此,支架置入并非必要或唯一的治疗方案。
 
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