编者按：临床上很多肾病患者都伴有血脂异常。美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量指南（K/DOQI）指出，慢性肾脏病（CKD）患者中90%以上总胆固醇（TC）升高，85%低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，50%高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素，而ASCVD是CKD常见并发症，CKD患者仅5%进展为终末期肾脏病，30%CKD患者最终死于CVD，因此，LDL-C危险巨大，应予以重视。《国际循环》特邀南京军区总医院肾脏病科俞雨生教授就CKD患者脂质代谢紊乱的病理生理机制进行解析，并对CKD患者的长期血脂管理给出建议。
CKD患者脂质代谢紊乱的病理生理机制
CKD是指肾脏损伤或肾小球滤过率<60 ml/（min·1.73m2），时间>3个月。引起CKD的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。CKD患者普遍存在脂质代谢紊乱，但是，不同病因或不同CKD阶段（例如：肾炎、肾衰竭、透析以及糖尿病肾病）的患者脂质代谢机制各有不同。
慢性肾炎、肾病综合征等CKD患者出现脂质代谢紊乱是由于大量蛋白漏出刺激肝脏合成脂蛋白增高，从而导致高脂血症。肾病综合征患者会漏出对人体起保护作用的脂蛋白，如高密度脂蛋白，这类患者脂蛋白的受体发生变化时，也会引起脂质代谢紊乱。糖尿病肾病本质上是血管损伤，其对脂质代谢非常敏感，本身可发生脂质代谢紊乱，而脂质代谢紊乱又会加重血管损伤，因此，糖尿病肾病脂质代谢紊乱会形成一个恶性循环。
目前，肾脏病领域把糖尿病肾病和非糖尿病肾病是完全分开的。但是，在肾功能不全阶段，这种脂质代谢异常又是另外一种病理生理机制。终末期肾衰竭患者普遍合并高胰岛素血症，高胰岛素血症会刺激脂质代谢发生异常；尿毒症患者体内毒素增高，可能也会抑制脂蛋白而造成脂质代谢紊乱，脂蛋白受体的变化也会造成同样影响。在透析阶段，透析过程中使用的肝素，特别是腹膜透析的患者使用的高糖透析液本身也会刺激脂质代谢紊乱。综上，不同类型的CKD患者发生脂质代谢异常的病因和病理生理机制截然不同，要区别对待。
脂质代谢异常产生肾损伤的机制
脂质代谢异常带来血管损伤，这在心血管领域的大量研究中已得到证明，脂质代谢异常同样会造成肾血管损伤。大量脂蛋白沉积到肾脏后会刺激局部组织增生，发生炎性反应。除此之外，脂蛋白尤其是低密度脂蛋白氧化发生障碍，也会刺激内皮细胞，使肾脏血管发生炎症反应，造成组织纤维化、血管硬化，最终导致肾小球的硬化。高脂血症损伤血管和内皮细胞后，使组织发生慢性炎症反应，加速肾脏病进程，临床上应积极控制高脂血症，减慢肾脏疾病发展速度。
CKD患者降脂治疗原则：强调长期安全性
过去，很多肾脏病科医生认为CKD患者的脂质代谢异常可能是因为长期蛋白尿所造成的一过性损伤，蛋白尿消除后，患者的脂蛋白水平自然恢复正常，因此，我们并未将CKD患者的降脂治疗放在非常重要的地位。现在越来越多的研究发现，脂质代谢异常和肾脏病病变尤其是肾小球硬化有着非常密切的关系，要求对肾脏病患者，特别是合并高脂血症患者严格降脂。
KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）CKD血脂管理临床实践指南推荐，对血管硬化患者要全面调脂，将TC降至≤190 mg/dl。对伴有血管硬化特别是LDL-C偏高的患者，也要求将TC降到≤190 mg/dl；对于糖尿病患者的血脂水平要求更加严格——TC降到70~189 mg/dl。而对于肾脏病患者，特别是合并高脂血症的患者，要求小剂量、持续、长期控制血脂水平。
因此，我们应尽可能根据患者的脂质代谢情况，选择合适的降脂药，对有严重高脂血症或严重脂质代谢异常的患者可用强效降脂药；对有轻度脂质代谢异常、特别需长期使用的患者，建议应用像氟伐他汀这类中等强度他汀，适合长期使用的降脂药。总而言之，要使患者血脂水平长久保持正常。
氟伐他汀代谢独特，是CKD患者调脂治疗的安全之选
临床实践中，CKD患者常应用多种药物，但多数药物都是经肝肾代谢，对于需要长期治疗的CKD患者，为了减少因使用药物带来的进一步肾脏损伤，要强调小剂量、长久持续、安全第一。他汀是血脂异常药物治疗的基石，与其他通过肝细胞色素P450（CYP） 3A4同工酶代谢的他汀不同，氟伐他汀主要通过CYP 2C9同工酶代谢，不会与肾内科常用的环孢素A免疫抑制剂相互作用，对于肾功能不全患者氟伐他汀治疗安全性良好； 此外，氟伐他汀缓释片已进入国家医保药品目录，年治疗费用在原研他汀中最低，因此是CKD患者长期调脂治疗的安全之选。
专家简介
俞雨生 教授
南京军区南京总医院腹膜透析中心主任
南京大学医学院教授，硕士研究生导师
解放军血液净化专业委员会常委
南京军区血液净化委员会主任委员