编者按：近十年我国相关统计数据显示，心肌梗死发病率越来越多，相比10年前增加了4倍。心肌梗死救治目前尽管有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术，但整体来说大部分心肌梗死患者因所在区域医疗条件限制，并未在黄金窗口内得到有效治疗。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，河北医科大学第二医院傅向华教授介绍了目前心肌梗死救治存在的几大误区，指出中国微创特色值得继续发扬光大。

　　心肌梗死早期再灌注治疗误区和解决方案

　　误区之一在于对心肌梗死的认识和整体策略方面，及时行PCI需要软硬件均达到一定资质，在我国所有地区开展确实面临很大困难，因为整体发展不平衡。大城市、大医院可能完全有资质，但患者发病并不符合医院分布规律。能在第一时间接受心肌梗死再灌注治疗且达到良好疗效的比例偏低，统计数字表明，5%以下患者才能在最佳时间接受PCI。另一方面，我国近年来对溶栓治疗重视程度不够。对心肌梗死来说，时间就是心肌，时间就是生命，特别是早期，拯救大片心肌才能挽救生命。对心肌梗死患者制定整体策略时，必须制定抢救时间节点。如果在120分钟内能立刻开通血管，那临床应首选即刻PCI；如果时间无法保证，也应即刻启动心肌梗死救治程序，马上准备溶栓，尽可能在30分钟内完成溶栓。患者胸痛发作2小时内的溶栓效果毋庸置疑，3小时内整体溶栓效果并不低于PCI整体血管开通效果。因此根据现有医疗现状和已有临床医学证据，我国医疗在限定条件下，应更重视溶栓治疗，因其更适于中国国情、医疗条件和交通条件，也包括整体治疗方面所能达到的服务能力。所以误区之一的解决方案是对我国大多数无法在120分钟内接受PCI的患者，及时、就地开展溶栓治疗。

　　误区之二，溶栓的优势是时间优势，效果优势仍是PCI，但溶栓并不是结束，只是开始。溶栓后应在3~24小时内转到中心医院实施造影，评估血管开通效果，如果溶栓未能开通血管，再实施PCI。这样把药物治疗和介入治疗结合起来，既把握了挽救患者生命的时间，又实现了对患者的完整治疗，使患者得到最大获益。

　　误区之三是溶栓酶的种类。鉴于医保覆盖能力，很多医院依然用第一代溶栓药——普通尿激酶。该药并非选择性激酶，不针对血栓本身，因此溶栓率低、出血风险高。而在抢救黄金时间应保证用最好的药，推荐用第二代、第三代的选择性溶栓酶，再通率高、出血并发症也低。因此在考虑到药物效价比时要注意，尽管普通溶栓药相对廉价，但效果相对差。黄金时间的溶栓效果决定整个心肌挽救的效果，关系到患者的总体预后。

　　误区之四是在再灌注治疗过程中，对全面治疗的重视度不够。心肌梗死治疗是系统工程，并不是单纯的溶栓和PCI，围绕这两方面还有很多方面的准备和治疗，包括即刻诊断、迅速识别心电图等。如果患者心绞痛症状明显、时间超过20分钟、硝酸甘油无效，就应结合心电图变化马上启动再灌注治疗和整体治疗。

　　整体治疗过程中也要注意，心肌梗死猝死阶段均在早期，此时并不一定有大面积心肌梗死发生，而可能表现为室颤。因此早期对室颤的预防和处理至关重要，需即刻心电图和监护，进行除颤准备，处方β阻滞剂。另一方面是心肌梗死增加交感神经兴奋引发的低血钾，加之心肌坏死电生理本身的影响，患者特别容易形成室颤阈降低，室颤发生率高。心肌梗死早期死亡率降低的关键在于预防室颤，初诊患者时就应有这种意识。再者，整体治疗应注意全方位的准备，患者初发心肌梗死初期胸痛剧烈，需给吗啡或杜冷丁缓解疼痛，降低交感神经兴奋度，继而减少恶性心律失常发生。心肌梗死治疗任何一个环节失误，都会造成患者预后不佳。因此心肌梗死治疗要重视整体治疗，也要把握重点，这样才能发挥优势，挽救患者，改善患者生活质量。

　　中国微创理念成为特色

　　除了溶栓结合PCI，有条件也可考虑进行直接PCI，但能达到这种条件的医院和救治的患者并不多。但中国在这方面有一定优势，因我国PCI治疗绝大多数从桡动脉或股动脉实施，考虑了微创的角度。河北医科大学第二医院从2000年起开展经桡动脉和股动脉途径，股动脉途径是在世界范围内首先开展的。2003年在《中华心血管病杂志》全文发表了急性心肌梗死救治桡动脉、股动脉对比研究，当时即证明经桡动脉途径是可行的。目前欧美国家新指南也在推荐条件适宜的患者均接受经桡动脉途径PCI。据统计我国已做到89.6%经桡动脉介入途径，更适用于重症和急性积极梗死救治。因为急性心肌梗死需要高强度抗凝抗栓，而经股动脉途径会增加局部甚至全身的出血和血肿。中国经桡动脉微创化急性心肌梗死救治也成为本身的特色，体现对重症患者以人为本的巨大优势。今后应继续发展这种理念。