挑战与机遇并存，房颤卒中预防诊疗现状与新进展

　　讲者：马长生教授

　　房颤：持续增长的社会负  担欧洲的最新研究数据表明，到2060年，欧洲房颤患者将从现在的880万增长到约1800万；在中国，由于人口老龄化的到来，在未来30年内，房颤患者的数量也会加倍。另外，有研究表明，临床有大量的无症状房颤患者，这部分患者卒中或栓塞风险较普通人群升高2.49倍（NEJM 2012）。上述数据提示，房颤卒中预防的形式极为严峻。

　　抗凝治疗：房颤卒中预防的重要手段  来自真实世界的数据表明，从1992年2007年，美国房颤患者华法林的使用率逐年上升，缺血性卒中事件的发生率随之降低，同时出血性卒中的发生率并没有显著变化，说明华法林能够显著减少房颤患者的缺血性卒中发生风险、改善预后（JAMA Intern Med 2013，173:159）。2010年和2012年版ESC房颤治疗指南，采用CHA₂DS₂-VASc评分作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估方法，将需要接受抗凝治疗的房颤人群进一步扩大。

　　此外，已有多项临床试验结果证实，阿司匹林在房颤卒中预防方面效果不佳（ThrombHaemost 2011，106:34；ThrombHaemost 2011; 106: 739）。今年公布的ORBIT AF注册研究结果显示，华法林联合阿司匹林增加房颤患者大出血风险（Circulation 2013，128:721）。因此，马长生教授指出，在华法林的基础上加用阿司匹林需要慎重考虑。

　　新型抗凝药（NOAC）的问世是抗凝治疗的重大进展  虽然华法林房颤卒中预防的疗效确切，然而其应用存在局限性。华法林与多种药物与食物之间存在相互作用；受遗传变异性影响大；治疗窗口窄；起效慢。有数据表明，中国非瓣膜性房颤患者华法林的使用率不足10%。

　　与华法林相比，NOAC具备多方面的优势，包括：①具有高特异性；②药代动力学参数可预测；③固定剂量，每日1～2次；④不需要监测或剂量调整；⑤起效迅速；⑥与食物、其他药物的相互作用小。

　　真实世界数据证实，NOAC较华法林更具安全性优势  马长生教授指出，在临床试验进行过程中，对使用华法林的患者进行定期监测的情况优于实际临床实践，因此，真实世界的数据更能反映实际情况。近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM 2013，368:1272）公布了美国食品药物管理局（FDA）开展的达比加群酯2010～2011上市后分析数据，结果表明，使用达比加群酯的患者颅内出血事件仅为华法林的三分之一。

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