2010年5月29日上午，第四届东方心脏病学会议心脏节律论坛在上海国际会议中心如火如荼举行中。参与本次会议的有国内外心电方面的著名专家学者，包括来自美国的查永梅、以及华伟、吴立群、丁燕生、廖德宁等专家教授。王建安教授就我国目前的ICD应用状况及相关问题进行了精彩演讲。
    我国ICD状况
    最近心血管病死亡率趋势研究显示，心血管病死亡率已经下降，但心脏性猝死（SCD）比例并没有下降。心脏骤停（SCA）仍然是主要死因，仅次于肿瘤。我国每年大约有54万人死于SCA，其特点是：相对数少、绝对数多，院外心肺复苏普及不够，ICD植入不足，ICD一级预防寥寥无几。
     ICD对SCA的二级预防价值较大，但患者绝对数量较少。研究显示心梗后死亡危险呈时间依赖性，心律失常事件往往发生在心梗后18个月。MADIT、MUSTT和MADIT-II研究证实了ICD一级预防的重要意义，随着时间的推移，心梗患者从ICD中的获益逐渐增加。心衰患者SCA的危险性比正常人高6~9倍。射血分数是SCD危险分层的重要指标。SCD-HeFT和DEFINITE研究显示在非缺血性心衰中，ICD一级预防与缺血性心衰同样重要。
    我国ICD一级预防研究数据显示，在60例一级预防ICD植入患者中43％为缺血性心肌病，50％为非缺血性心肌病，7％为遗传性疾病。我国一项ICD植入现状调查显示，一级预防植入率2.2％，远远低于国外的缺血性心肌病ICD植入比例。58.9％主管医生对有ICD适应症病人认为不需要植入ICD，而没有向患者推荐植入ICD；患者文化程度与选择植入ICD无关。以上数据表明，我国目前ICD一级预防存在的问题是：１、ICD植入比例普遍较低，一级预防植入比例更低；２、缺血性心肌病一级预防ICD植入比例远远少于国外的比例；３、临床医生对ICD的接受程度偏低。应该加强宣传和培训，使更多医生和患者了解猝死及预防，重视ICD的一级预防，造福于广大患者。
    MEDIT-CRT研究
    MEDIT-CRT研究入选1 820名缺血性或非缺血性心肌病心衰患者，左室射血分数≤0.30，QRS≥130 ms，心功能NYHA分级I/II级患者。以3：2随机入选CRT-D（n=1 089）和ICD组（n=731）。平均随访2.4年，主要终点事件（全因死亡或心衰事件）发生率在CRT-D和ICD组分别为17.2%和25.3%。倾向于CRT-D的HR为0.66（95% CI 0.52-0.84，P=0.001），且缺血性或非缺血性心肌病患者疗效相似。CRT-D降低首次心衰事件发生的危险性达41%，特别是在QRS时限≥150 ms患者中，明显降低左室容量，改善射血分数。因此，对于轻度心衰症状、射血分数降低和宽QRS波心衰患者中植入CRT-D可进一步降低死亡率和心衰事件发生率，拓展了CRT-D应用范围，并对未来心衰器械治疗提供了新的佐证。
    无痛性治疗：ICD技术的新纪元
    有痛性治疗源于滞后的认识，其过分强调200bpm的室速马上能引起致命性血流动力学障碍而危及患者生命，需要迅速终止。而无痛性ATP治疗终止室速的有效率低，并使一定比例的室速恶化。
     循证医学改变了传统的理念  PainFreeRxⅠ及PainFreeRxⅡ两项循证医学研究改变了上述滞后的认识。结果证实：①ATP治疗快室速的成功率高达82%；恶化率仅 1.2%；，②随访期患者慢室速（150~180bpm）的发生率56%，快室速（180~250bpm）的发生率34%，室颤（>250bpm） 发生率仅10%，③与直接电击治疗组相比，ATP治疗降低ICD的放电率71%，且无晕厥发生。这些结果结束了ICD有痛性治疗的时代。其充分说明： ICD患者需要直接应用高能量除颤治疗者仅占总体的10%。而82%的慢室速和快室速能经无痛性ATP治疗而获成功，这些结论及新理念把ICD推进了无痛 性治疗的新时代。
    ICD与心脏再同步化治疗( CRT)的联合应用
     相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重塑得以逆转，从而可能减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。另一方面，植入CRT的患者多为心功能不全患者，隶属心源性猝死的高危人群，推荐预防性植入ICD以防止室速、室颤等事件导致的心脏骤停。理论上讲，同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案。COMPANION试验证实，CRT-D降低死亡率的疗效高于单纯CRT， 12月死亡率降低36%。结合MIRACLE-ICD和CONTAK-CD的结果，目前认为：符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。