ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）是可救治性疾病，通过溶栓或急诊血管重建早期、充分、持久地开通梗死相关动脉是实现可救治的关键。对急性心梗（AMI）患者而言，“时间就是生命”这句话毫不夸张。由北京市科委和北京市卫生局发起、市发改委和市财政局等八家单位共同参与的重大项目“首都紧急医学救援（五分钟）科技工程”，对北京市AMI救治现状进行了调查，并探讨影响患者从到达医院门口至获得有效再灌注的时间的因素，探索如何建立有效的院内心血管疾病急救系统。研究发现，在接受急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者中，进门至球囊扩张的中位时间为138分钟，进门90分钟内开始球囊扩张的患者仅占18.87%，无论是达标率还是延迟时间均与指南存在较大差距。

美国关注AMI救治模式

多年来，美国各医学学会一直在关注AMI的救治。美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南推荐，接受PCI治疗的STEMI患者，进门至球囊扩张[D2B（Door to Balloon）]时间应小于90分钟。而美国国家心梗注册研究（NRMI）显示，接受PCI治疗的患者延迟时间中位数为50分钟，仅35%能达到指南要求，即使在执行最好的医院，仅一半患者达标。前任ACC主席Nissen教授认为，由于医疗问题导致丢失的生命太多了。针对这种情况，美国国立心肺血管研究院呼吁，尽快改变心梗救治延迟的严重情况，实施全国性“D2B：改善质量联盟”行动。D2B工作组主席Krumholz教授指出，D2B项目为向患者承诺及时的医疗服务和减少不必要的延迟提供了很好的方式。虽然目前在文献中有许多改善STEMI患者预后的实例，但关于如何去做的资料有限。作为一项实践应用指南项目（GAP），D2B项目就是为了提供证据和方法帮助医院实现75%STEMI患者D2B时间小于90分钟的目标。

美国发起D2B项目由来已久，AHA曾进行市场调研，发现AMI患者的施治过程存在很多障碍，认为有必要建立救治系统或诊疗中心以使患者得到最佳治疗。为此，AHA召集了包括患者、医师、医疗急救系统、社区医院、三级医院和医疗保险公司及质量管理和评判患者预后的专家，对AMI患者实际救治过程与理想转运间的差距进行分析，并于2006年发表了减少急性冠脉综合征（ACS）和卒中救治延迟的科学声明，指出救治延迟是这些患者得不到有效治疗的主要原因。在AMI救治方面应关注社会、认知、情感因素、社会人口统计因素及疾病史对延迟的影响。

D2B项目带来的启示

在AMI救治模式的研究方面，发达国家对常见心血管疾病的防治干预形成了有序推进的临床试验系统，在已有成果的基础上，逐步向深层进化。在临床实践上，不但重视具体的诊疗技术的发展，也重视模式与系统的大力投入和研发。正如胡大一教授所言，现代医院和医疗管理不仅要注重硬技术的引进和开展，还要向先进国家学习，探索构筑疾病的防治管理模式和医疗服务模式，如果先进的技术不能被先进的服务模式和管理方法所承载，技术的价值则不能实现。

D2B项目材料中包括了一些重要的循证措施及宣教信息，同时还有改进治疗质量的文化氛围的方法，如构建团队文化。材料指出，提高医疗质量的关键是审视过程或系统，而非每名参与人员。这可能与我们的社会有所冲突，社会倾向于把所有的行为归咎于个体。为了完全适应一种团队变化的新文化，当出现过错时，医院要尽量采用不责备的方式。某个患者D2B时间的延迟不应归咎为团队中一名成员的行为，而应通过查找延迟原因发现程序中可改善的缺陷。

实际上，D2B项目是为临床实践变化创造一种文化，而不单纯是一个管理模式。在不同国家、不同医院都有不同的管理模式，不同性格的主任，那么在已知晓D2B目标、也知道具体措施的情况下，如何为实现这一目标而获得医院领导的支持、医师和护士的理解和行动、加强团队合作，中国参与D2B项目的具体实施者也许要多费些心思了。我们也希望中国多家医院参加D2B项目，不只是流于形式，而是真正为迫切需要救治的患者带来可喜的变化。