张斌广东省人民医院广东省心血管病研究所

　　慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变，是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）最富挑战性的病变。尽管近年来CTO在病理生理学基础、专用器械及PCI手术技巧等方面都取得了重大进展，但其治疗成功率仍不尽如人意，传统PCI治疗的成功率仅为50%～70%。值得庆幸的是，专用器械的不断改进，治疗经验的不断丰富，特别是逆向PCI治疗CTO技术的发展与进步，显著提高了CTO病变介入治疗的成功率。掌握CTO病变的PCI技巧对提高治疗成功率意义重大，概括而言，其PCI治疗技巧主要包含以下几个方面

　　有效应对桡动脉痉挛

　　在CTO病变经桡动脉PCI过程中有效应对桡动脉痉挛，是治疗成功的第一层保障。通常桡动脉近段靠近肱动脉处，痉挛处理比较困难，硝酸甘油、维拉帕米等药物通常难以作用至痉挛部位，深呼吸、镇静剂等也难以奏效。我们的经验显示，应用字母导管技术，在6F指引导管内套入5F 125 cm长的VERT导管，使其先通过痉挛部位，然后跟进6F指引导管，能确保指引导管达到治疗的冠状动脉。需要注意的是，切忌粗暴操作与强行推入；同时，旋转指引导管时应在指引导管达到冠脉口平面时开始操作，这样有助于减少旋转操作。

　　合理选择指引导管

　　由于TRI的动脉途径弯曲大，与股动脉途径相比支撑力相对较差，反复更换导管易引起桡动脉痉挛，故而选择合适的指引导管非常重要。合理选择内腔大、支撑力强、同轴性好的指引导管时CTO等复杂病变PCI成功的重要前提。原则上，左冠状动脉病变常选用XB、EBU、AL等指引导管；右冠状动脉病变则多选用JR、AL、MAC等指引导管，少数情况下可选用XB、RCA等指引导管。所有冠脉病变的介入治疗选择指引导管时，必须根据冠脉开口的走形和主动脉形态来谨慎操作，确保指引导管与冠脉保持同轴；而不是说某种导管具有绝对优势。目前虽然已经有桡动脉专用指引导管如Barbeau、Fajadet、Kimny、MUTA Wiseguide、Radial和MannTMIM等，能同时满足左、右冠状动脉及静脉桥血管介入治疗的要求，但其在冠脉开口正常的PCI治疗中似乎并没有太大的优势。实际上，大多数情况下，特别适合左侧冠脉者，则不太适合右侧冠脉；反之亦然。因此，上述专用指引导管多用于复杂病变。

　　合理操作有助于弥补导管支撑力不足的缺点，特别是在右冠CTO介入治疗时深插技术往往有很好的效果。大会上我介绍的一例极度钙化的右冠近段CTO病变，经桡动脉应用Pilot 150导丝通过病变后，在6 F的AL 0.75内1.25×15mm Ryujin球囊无法通过病变；改用6 F的AL 1.0指引导管，并用1.5mm球囊在圆锥支锚定，1.2mm×10 Sprinter球囊也无法通过病变；再换为6 F JR 4指引导管，通过深插方法，则无需锚定技术即可使1.2mm Sprinter球囊顺利通过病变。这提示，指引导管的操作技术对CTO的介入治疗有重要意义。

　　经桡动脉逆向PCI的发展与应用

　　近年来，通过冠脉之间的侧支循环的逆向PCI技术的顺利开展，使得正向导丝不能通过的病变得以经逆向导丝通过侧支循环而得到治疗。在日本，多经双股动脉途径行逆向PCI；在中国，则多采用穿刺股动脉途径为逆向导丝途径，以桡动脉途径为正向途径。本届大会上我谈到的一例前降支CTO加细小右冠CTO病例，其前降支CTO病变曾经外院及我院治疗均失败。同时患者心功能较差，无法耐受冠脉搭桥手术。入院5天后，再次经股动脉加桡动脉途径行PCI，在正向的右冠PCI治疗失败后，使用微导管Rendezvous方法通过残存的室间隔支逆向开通细小右冠 CTO。随后，沿右冠经间隔支侧支循环逆向PCI法，再次使用微导管Rendezvous法成功开口前降支CTO。经桡动脉逆向PCI，因其创伤小、住院时间短，能节省住院费用、简化手术操作（术后不用按压股动脉止血等）、降低治疗成本，而被广大中国医生广为应用。此外，与股动脉途径相比，经桡动脉逆向PCI的出血并发症少、假性动脉瘤及动静脉瘘的发生率低。因此，对出血并发症高危患者、腹主动脉/髂动脉/股动脉闭塞或严重弯曲者及肥胖患者、部分心功能不全患者、合并其他系统疾病不宜或不能长期卧床者以及老年冠心病患者，均可以考虑应用经桡动脉逆向PCI。

　　对侧冠脉造影

　　我们探索研究后发现，在单侧桡动脉穿刺的情况下，行CTO PCI时进行对侧冠脉造影（Bilateral Angiography in a Single Radial Access （简称BASiRalA法），对PCI治疗的成败至关重要。增加穿刺点不但会增加患者的痛苦，还有增加手术并发症的风险。我们报道的新方法，能在不增加穿刺点的情况下，应用微导管从指引导管中送入对侧冠状动脉，行超选择造影，以清楚显示对侧远端血管。其具体操作方法是，桡动脉穿刺成功后，使用6F 指引导管达到CTO所在血管，在导丝通过CTO病变后确认导丝是否在真腔后，然后进行对侧造影。经6F指引导管将Finecross微导管送至前端，然后将指引导管撤至主动脉内的冠脉开口附近，从微导管送入Runthrough等软导丝，并将导丝送至对侧冠脉中远段，顺着导丝送入微导管，进行选择性冠脉造影，以观察侧支循环情况，从而判断对侧导丝是否在真腔内。

　　球囊无法通过病变之处理技巧

　　对球囊无法通过的病变，可采用Tornus导管、Corsair导管、锚定技术等。目前，最有效、最可靠的方法还是旋磨技术，其能顺利处理球囊无法通过的严重钙化CTO。虽然有些专家担心旋磨导丝无法通过CTO病变，但实际上对球囊无法通过的严重钙化CTO而言，导丝通过一次后，旋磨导丝即有很大机会可顺利通过。自2009年以来，我们使用旋磨技术治疗CTO病例近30例，无一失败。我们的经验提示，操作旋磨导丝时，必须先用常规CTO导丝预先通过病变，然后耐心仔细操作。

　　总之，经桡动脉行CTO PCI是可行的。相互借鉴成功治疗经验，不断总结成功技巧，加以不断地实践努力和磨炼，我们完全有希望将CTO PCI治疗的成功率提高至90%以上，使更多的患者获益。