Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in patients with renal dysfunction: benefit of low molecular-weight heparin alone or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Global Registry of Acute Coronary Events

目的：无论肾功能如何，与普通肝素（UFH）＋糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合使用相比，确定低分子肝素（LMWH）＋糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合使用能否获得更好的效果。
方法和结果：将急性冠脉事件全球性登记研究（GRACE）注册的病人按肌酐清除率（CrCl）分成三组：肾功能正常（CrCl＞60mL/min），中度肾功能不全（30＜CrCl＜60mL/min＝，严重肾功能不全（CrCl≤30mL/min）。共分析了11881名急性冠脉综合征患者的数据。与肾功能正常组相比，有中度（n＝3705）及严重肾功能不全（n＝982）的患者更易有不良结局。对于30天预后和院内主要出血死亡率来说，肌酐清除率下降是一个独立的预测因素。值得注意的是，LMWH＋GPⅡb/Ⅲa抑制剂在严重肾功能不全患者中的使用率为2.0%，在中度肾功能不全患者中为3.1%，而在肾功能正常的患者中使用率相对较高，为3.9%（P=0.0056）。单独使用LMWH的效果优于单独使用UFH，与肾功能状态无关。LMWH单独使用即可提高30天存活率（OR值为0.56，95%可信区间为0.43－0.73）和降低住院出血风险（OR值为0.66；95%Cl为0.48－0.92）。联合使用LMWH＋GPⅡb/Ⅲa抑制剂比使用UFH+GPⅡb/Ⅲa抑制剂能更显著地降低出血程度。与单独使用UFH相比，UFH+GPⅡb/Ⅲa抑制剂联合使用可独立预测出血风险（OR值为2.02；95%可信区间为1.42－2.90）。
结论：在肾功能不全的患者非ST段抬高型急性冠脉综合征中，与使用LMWH的个体相比，使用UFH的患者的出血并发症更频繁，结局更凶险。采用LMWH和GPⅡb/Ⅲa抑制剂联合治疗似乎比用UFH和GPⅡb/Ⅲa抑制剂能更好地耐受。

上海长征医院肾内科 梅长林教授点评：

近年来，多项临床荟萃分析结果显示依诺肝素对于非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）疗效优于普通肝素（UFH），而出血风险两者相当。但目前临床上低分子肝素（LMWH）的使用并不广泛，尤其是合并肾功能不全的患者。肾功能本身是心、脑血管意外及出血的独立危险因素；另外肾功能不全时药物可在体内蓄积，使得LMWH长期应用的安全性仍存在疑问。由于上述原因，许多观察LMWH在NSTE-ACS中作用的临床试验均排除合并肾功能不全的患者，致使这类人群LMWH应用的循证医学证据较少。但是较之肾功能正常者，合并肾功能不全的ACS患者发生心血管源性死亡和严重院内出血事件的危险性更高，因此应该得到更强有力的抗栓治疗，如合并应用LMWH和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂。
全球ACS注册研究（GRACE）是目前世界上第一项针对ACS患者的多国家、非随机、前瞻性观察研究，提供了大量有关ACS的治疗信息。该研究观察了11,881例有完整肾功能资料的NSTE-ACS患者，进一步证实此类患者中，无论肾功能如何，单用LMWH均较UFH更有益，出血并发症更少，预后更佳。并且对于合并肾功能不全的NSTE-ACS患者，LMWH联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗耐受性更好。该研究提示LMWH联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂在ACS治疗中具有良好前景，为合并肾功能不全ACS患者的抗栓治疗提供了可靠的循证医学证据，但仍需进一步开展随机性临床试验加以证实，并确定LMWH的剂量调整与出血并发症的预防及监测方案。