十、需要根据患者的个体特征选择支架的类型

组织学研究显示，是否选用药物洗脱支架（DES）一定要根据每一个患者的不同斑块形态、内皮修复的不同情况以及是否存在过敏反应导致的特征确定。

Gaithersburg的CVPath医院的研究者报告了83例（117处病变）的冠心病患者的尸解资料，DES的植入距死亡的日期大于30天。33处DES植入的病变有血管腔内血栓（25处病变）或机化血栓（8处病变），6处病变有明显的过敏反应。DES在这些病变位置的时间112~940天。3例患者猝死，2例有急性心肌梗死。血栓与过敏反应均限于DES放置的局部，可见到广泛明显的eosinophilic和T细胞浸润，可能存在granulomatous反应。

其他易发生血栓的因素包括：1、支架的位置不好（8例患者）。2、分叉病变的支架（7例患者），3、急性心肌梗死（8例患者），4、支架内放置支架式支架重叠（4例患者）。所有这些情况都可见内皮修复的延迟，修复延迟可因支架的位置不良，分叉病变，存在斑块破裂（急性心肌梗死）或支架重叠导致的血流的湍流（turbulent flow）进一步加重。病变长度大于30mm和存在uncovered stent struts也与迟发支架内血栓相关。所有的血栓患者的尸解均发现存在纤维蛋白，因新内膜（neointima）的支架覆盖不全（poor stent coverage）和内皮修复延迟。

十一、在ST抬高心肌梗死（STEMI）患者使用DES应持慎重态度

    GRACE（The Global Registry of Acute Coronary Events）注册的结果提示对STEMI患者的直接PCI应慎用DES。在这些患者，与裸金属支架（BMS）支架比，DES增加死亡率和再次心肌梗死。

SCAAR(Swidish Coronary Angiography and Angioplasty Registry)未见DES增加死亡率。DES植入后每年的支架血栓形成危险为0.5%，可解释后期心肌梗死的轻度增加。随访期间，再狭窄率DES比BMS低4%。

2005年以来报告的DES预后改善的原因可能为多方面的：1、提高了对DES后期血栓危险的认识，坚持足够疗程的血小板“双抗”治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）；2、支架植入技术的改进（增加球囊扩张压力和支架大小的选择更为谨慎）和3、更小心选择适宜接受DES的患者，发挥DES减少再狭窄的优势，避免晚期血栓高危的病变与患者以及长期血小板“双抗”出血的高危患者。

GRACE的主要研究者Philippe Gabriel Steg教授评论说：“Personally，I never implant drug-eluting stents in patients with STEMIundergoing primary PCI nowadays.” “今天，我个人从不在STEMI的直接PCI时使用DES。”

著名冠心病介入专家Spencer King III指出“Personally，I never use  drug-eluting stents for patients with STEMI. The reason is that the patients with STEMI do not have a lot of stenosis.” “我个人从不在STEMI患者使用DES。理由是STEMI患者的再狭窄危险不高。”

十二、对稳定的心肌梗死相关完全闭塞病变的PCI成本-效益比不合理

2006年公布的OAT试验的成本效益评估显示，在心肌梗死后3~28天稳定患者行PCI与单独理想的药物相比，不但成本明显增高，而且临床预后更差。

Duke临床研究所的Daniel Mark教授指出，OAT的新资料提示，对这些稳定患者，PCI伴有机体功能的明显获益，仅在4个月时心绞痛轻度减轻，1年后的获益很小。

AHA大学学术委员会主席Tomaselli教授指出，OAT研究表明，在临床稳定的这些MI 患者经PCI开通闭塞动脉临床获益可能不大，却显著增加成本费用。

COURAGE试验的主要研究者Weitraub教授指出，试验的经济学分析与研究的主要结果完全一致。在稳定的冠心病患者，作为首选治疗，与理想药物治疗对比，PCI加理想药物治疗明显成本效益比不好。

递增成本-效益（incremental cost-effectiveness）分析发现，PCI伴有获得的每质量校正生命年（per quality-adjusted life year gained）的成本为288，474美元，比理想药物治疗（药物加上生活方式改变）的这一费用增加10，401美元。增加费用却不增加任何效益，质量-校正的生命年获得为0.036。

另一项研究的负责人华盛顿区医院中心心内科副主任，Georgetown大学教授Ron Waksman报告，在8402例接受一个或更多DES的介入治疗患者中，210例有明确的（83例）或可能的（127例）支架血栓形成。令人关注的是直到2年后，支架血栓风险还未到达平台期。DES植入后30天至2年，支架血栓发生率，明确血栓为每年0.36%，明确加上可能血栓为每年0.84%。与明确或可能支架血栓的预后分析表明，支架血栓伴有30天、晚期（1年）和非常晚期（2年）的死亡率、Q波心肌梗死和目标血管的血管重建。在有糖尿病病史、入院时诊断为急性心肌梗死和在再狭窄支架内放置DES明显增加支架血栓的风险。

十三、可吸收镁支架的新希望

Waksman还报告了评价在63例患者（来自美国8家医院）首次在临床应用新型的可吸收镁支架的安全性的PROGRESS—AMS试验的结果。随访28个月，冠状动脉造影或冠状动脉内超声检查未见晚期不良事件。这一新技术可能有望减少DES伴有的并发症风险。

十四、DES减少血管重建

Massachusetts支架研究对在Massachusetts接受DES和BMS的所有患者随访17个月，共随访11516例患者。数据库显示，两组危险校正的总死亡率分别为9.4%和11.9%，心肌梗死率分别为10.8%和11.8%，总的再次血管重建率为20.1%和23.9%。

十五、加拿大家庭医生的使用降压药物的分步方案优于指南

加拿大的一项队列随机对照研究，在家庭医生中对比对高血压治疗的指南为导向用药与推行简单的分步方案。分步方案起始用ACE抑制剂与利尿剂或血管紧张素受体阻滞剂与利尿剂的固定剂量复方制剂；第2步加量至这一复方制剂的可耐受最大剂量；第3步联合用钙通道阻断剂；第4步增加非一线降压药。简单分步用药方案的血压控制达标率为64.8%，明显高于指南为导向的用药方案。该研究提示，学会指南不一定完全适应用社区家庭医生。对家庭医生应有在指南原则指导下的简便易行用药方案。

十六、新的抗血小板药物Prasugrel优于氯吡格雷---PCI治疗的未来变化

TRITON—TIMI38试验在接受PCI的患者比较了尚未被FDA批准的Prasugrel和目前指南明确推荐的氯吡格雷的疗效与安全性。主要终点为心血管死亡，非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中。

试验纳入了13608例计划执行PCI的急性冠状动脉综合征患者，随机分别接受氯吡格雷（负荷剂量300mg，之后每日5mg，用药6~15个月）或prasugrel（负荷剂量60mg，之后每日10mg，用药时间与氯吡格雷组相同）。主要终点在Prasugrel组为9.9%，氯吡格雷组为12.1%，相对危险减少19%（P<0.001）。总死亡率两组间无显著差异。最值得关注的是支架血栓发生率，氯吡格雷组为Prasugrel组的2倍。两个亚组未从Prasugrel获益：1、先前有过脑卒中或TIA的患者具有严重出血和更差的预后；2、75岁以上老年人或体重60kg以下的患者出血危险增加。

Prasugrel组严重出血，包括致命性出血多于氯吡格雷。

在评价该药时的一个关键性问题是在做出选用那个药物之前，是否可明确识别出处于不良预后较高危险的患者。

讨论中专家认为有一些关于不同剂量阿司匹林和增加氯吡格雷剂量的可能作用的推论，但该试验不能回答这些问题。

哈佛医学院Brigham and Women’s医院的Samuel A. Levine教授指出，根据试验结果，Prasugrel显然是一个可获FDA批准的药物。

十七、Eptifibatide 和abciximab同样有效

EVA-AMI研究将400例计划直接PCI的STEMI患者在PCI之前随机分别接受eptifibatide或abciximab。主要终点为PCI后1小时ST段完全回降。次要终点包括30天的死亡，再梗死，靶血管的血管重建，脑卒中和出血。

两组间的主要和次要终点均无显著差别。德国Herzzntrum Ludwigshafen的Uwe Zeymer教授指出，eptifibatide与abciximab同样有效，而价格更低。

十八、BRIEF-PCI

研究纳入624例接受成功、非急症和无并发症支架PCI治疗的患者。患者被随机分别接受1、常规eptifibatide（2次快速静脉注射，随后静脉滴注18小时）或2次快速静脉注射，随后静脉滴注2小时。两组间围介入操作期的心肌缺血损伤无显著差别，而仅静脉滴注2小时组的出血较少。

加拿大的British Columbia大学渥哥华总医院心内科的Anthony Fung 教授指出，将eptifibatide的静脉滴注时间减少至2小时是安全的。缩短用药时间比标准用药方案费用减少37%，并显著缩短住院时间和进一步降低费用。