北京大学人民医院心脏中心  胡大一

美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）2007年学术大会于2007年11月4~7日在美国佛罗里达州奥兰多市举行，到会28，000人。此次大会的内容除了以往的Basic Science，Population Science 和 Clinical Science传统的三大方面之外，突出了Traslational Science，非常值得我国学术界和政府相关部门的重视与关注。

一、 如何消除医疗保健的不公平性？

2007年11月4日下午的大会开幕式上，本届AHA主席Daniel W. Jones做了题为“必须消除医疗保健不公平性”的报告。他指出，近年来心血管疾病的诊治技术成果累累，但由于医疗保健的不公平性，这些技术对一些美国公民具有不可及性。美国今日的医疗保健仅是半杯水，我希望大家花一些时间和精力关注水杯空着的那一半。显然，医疗保健的水杯对于那些美国人，包括今天会场的大多数是满的，但对于另一些这片国土上的美国人都是空的。由于地理区域、种族、性别和经济状况的不同，医疗保健的不公平性严重存在。我们能够将这种不公平性归结为社会问题，而认为与自己无关吗？显然不可以！

为了表达这种医疗保健的不公平性，Jones举了两个具体病例：

1、75岁，白人，男性，住在大城市附近。45岁发现患有高血压，30年来获益于医疗技术的进步，坚持服用降血压药物。75岁时患了ST抬高的急性心肌梗死，很快接受了直接经皮冠状动脉介入治疗，病情很快稳定，出院服用阿司匹林，β阻滞剂，他汀类药物和ACE抑制剂，恢复正常生活。

2、黑人，女性，24岁诊断有高血压和糖尿病。38岁患脑卒中，偏瘫，生活不能自理，被送入Nursing Home ，因为她的巨额医疗费用，家庭大量负债。

Jones呼吁所有美国政府相关部门和医疗保健学会和协会将消除医疗保健不公平性放在首先考虑的重要议程。AHA近年采取了措施和行动，努力消除心血管疾病医疗保健的不公平性。

加大研究力度，有助于增进对医疗保健不公平性的理解，寻找解决问题的途径。需持续投资基础、临床、人群和Traslational医学方面的研究。AHA在针对心血管疾病医学保健不公平性研究中应起主导作用。

在美国，具有解决医疗保健的可及性，才能使人人享有健康。

预防对于消除医疗保健的不公平性十分重要，尤其应重视从青少年启动的预防保健。必须在青少年预防肥胖，控制肥胖流行的唯一出路是早年预防肥胖。

有些研究表明，高血压控制项目有利于缩小医疗不公平性。

虽然医疗保健不公平性是我们面临的严重问题，但谈到问题本身就为解决问题创造了机会。

Jones呼吁，大家一起面对这一医学与道德的挑战，抓住我们面前的机会，努力消除心血管疾病医疗保健的不公平性。

二、 重视发展中国家心血管疾病的预防控制

澳大利亚悉尼大学心血管医学教授MacMahon在AHA一年一度的Paul Dudley White国际演讲中强调为发展中国家广大人口提供心血管医疗保健是我们面临的最严峻挑战之一。AHA应在减轻全球心血管疾病负担方面发挥主导作用。MacMahon是研究医疗卫生保健不公平性的世界著名专家。他指出，对中低收入国家心血管疾病负担增加的状况了解甚少。2000~2020年，发达国家心血管疾病的年死亡数预计从500万增至600万；而在发展中国家该数字将从1000万剧增至1900万。

发展中国家心血管疾病的病因，预防和治疗面临的问题与发达国家一样。肥胖、高血压、糖尿病、吸烟和其他危险因素具有类似的作用，而发展中国家缺失的是预防和治疗。

在欠发达国家，训练有素的医疗保健人员严重短缺。有限的医生、护士和其他医疗卫生保健人员在预防心脏病学方面的培训很少。

在印度农村，患过心肌梗死的患者中每6人中仅1人在服用阿司匹林。这的确是医疗保健服务系统的失败。

药物干预在发展中国家与发达国家同样有效，问题是可及性。

30天的ACE抑制剂，降血压或降血糖药物的仿制品的费用，大约为发展中国家1天的工资数，但在不少发展中国家难以获取价格低廉的仿制品药物。原研的商品名药物的价格相当于5~50天的工资收入。解决医疗保健不公平性，首先应重视心血管的保健与预防。

世界卫生组织（WHO）最近才意识到在发展中国家，心血管疾病的致残致死结果与HIV/AIDS一样严重。无论世界银行还是大多数发展中国家的政府都没有对心血管疾病防控给予充分经济支持。制药企业极少为与其药品不相关的心血管疾病防控提供资源。AHA是对以上机构或企业有巨大影响的协会。

三、 关注女性心血管疾病的研究

关于女性心血管疾病的防控，本次大会有四项引人注目的研究：1、口服避孕药和颈动脉/股动脉粥样硬化的关系，2、作为女性ST抬高急性心肌梗死（STEMI）危险因素，吸烟的敏感性增高，3、ICD并发症在女性多于男性和4、雌激素替代疗法作用的新结果。

1、比利时Ghent大学公共卫生系和心血管疾病科的Ernst Rietzschel博士指出，与雌激素替代治疗比，要有多得多的女性在使用口服避孕药，并且用药的时间长得多，服药后雌激素水平也高得多。但关于口服避孕药长期服用安全性的科学文献几乎没有。
Rietzshel在比利时社区进行的一项研究，对象为2524名35~55岁女性。基线特征表明这些女性为心血管疾病的低危人群，81%服用避孕药至少1年，暴露的中位数时间为13年。美国女性使用口服避孕药比率为82%，与比利时情况类似。颈/股动脉血管超声结果表明，口服避孕药暴露每10年，动脉粥样硬化斑块的患病率增加20~30%。

口服避孕药并不如我们想象的那么安全良性。对此不应恐慌，但应给予关注。是否使用口服避孕药是个人的选择，但医生有责任告知潜在的心血管风险。

2、在Cardiovascular Patient Outcome Research Team Primary PCI注册研究的7197例患者数据库对作为5个传统危险因素之一的吸烟进行了分析。研究者比较了男、女性STEMI发病时年龄和心血管疾病其他危险因素之间的关系。

研究结果发现，在女性吸烟和发病年龄之间关系最明显。吸烟女性STEMI发病平均62岁，明显低于不吸烟的女性（71岁），相差9岁，男性的这种差别仅3.8岁。

3、National Cardiovascular Data Registry中植入ICD的600，000例患者资料显示，女性患者比例为27%，其不良事件发生率比男性患者高30%，严重并发症危险增加60%以上。

这一结果并不排斥有适应症的女性接受ICD治疗，但应加强对女性患者ICD并发症与不良时间增多的原因的研究。

4、Women’s Ischemia Syndrome Evaluation（WISE）研究发现，在520名自然（而非手术）绝经的女性中，使用雌激素替代治疗（HRT）者的与主要心血管事件相关的存活率高于未使用HRT的女性。研究者认为，可能的解释是在这些女性正常雌激素生成停止与HRT起始之间的间隔时间很短，或者完全无时间间隔，因为对这些女性常规处方HRT，这些女性处于“无间隔的激素状况（Uninterrupted Hormone Status）”。

四、他汀类对慢性心力衰竭的作用为中性

CORONA心力衰竭试验为随机双盲安慰剂对照研究，入组5011例缺血性原因的收缩期心力衰竭老年患者，在接受理想的心力衰竭药物治疗基础上，分别接受10mg瑞苏伐他汀或安慰剂。患者平均年龄73岁，女性占24%，37%为NYHA II级心力衰竭，62%为NYHA III级心力衰竭，平均LVEF31%。

研究结果显示，瑞苏伐他汀未减少心脏死亡，总死亡率，非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中，但减少心血管住院率。
研究结果支持对无其他明确适应证的这些慢性心力衰竭患者使用他汀。

五、救活STEMI患者，时间就是生命

4项研究强调，缩短症状起始至有效治疗间的时间，显著改善STEMI患者的预后。

美国心肌梗死全国注册登记的440398例STEMI患者的资料显示，症状起始至医院就诊之间的时间延迟伴有接受任何再灌注治疗机会的减少，door to balloon（or needle）的时间延长和住院死亡率增高。

患者被送至没有心导管室设备的医院，也是延迟接受有效治疗的原因。德国急性冠状动脉综合征注册登记的8303例STEMI患者的资料表明，送至有心导管设备的医院救治的患者，更多接受了再灌注和指南推荐的治疗，伴有明显降低的住院死亡率和一年死亡率（下降28%）。

美国Minneapolis 的 Hennepin County 医疗中心开展了由急救系统通过心电图院外启动心导管室的流程，明显缩短了door to balloon时间，正常工作时间缩短23.9分钟，正常工作以外的时间缩短35.6分钟，所有STEMI患者的door to balloon时间均短于90分钟。

研究表明，就诊前发生在院外的心脏骤停的死亡率明显高于PCI前的院内心脏骤停，院内死亡的主要原因是脑死亡。

我们必须向公众宣传，强调一旦发生症状，尽快寻求救治，不可延误时间。

六、CETP试验的近期结果

非常令人关注的临床试验----CETP（cholesterol ester transfer protein）抑制剂torcetrapib在心血管疾病高危患者研究结果的最终分析显示，与单独使用阿托伐他汀比较，联合使用阿托伐他汀和torcetrapib使主要心血管事件增加25%，总死亡率增加58%。

ILLUMINATE试验在2006年12月终止，因为联合用药组比单一使用阿托伐他汀组死亡率增加60%。

最终分析显示，torcetrapib使HDL-C升高72.1%，LDL-C下降24.9%，<